LOS ERRORES MÁS FRECUENTES EN LA LECTURA DEL PENTACAM®

Los 5 errores más frecuentes de la lectura Pentacam®

La experiencia acumulada en los últimos 15 años ha permitido establecer a la topometría de Scheimpflug como el gold standard en la detección de ectasias y queratoconos, particularmente como preparación para la cirugía refractiva.

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Sin embargo, dada la cantidad de información y el “sesgo” gráfico que promueven las llamativas imágenes, es muy fácil caer en errores que llevan en el mejor de los casos a frenar un proceso quirúrgico o, en el peor, a conducir equivocadamente el proceso diagnóstico y terapéutico de un paciente. De todos modos un método estandarizado, basado en valores avalados científicamente y con una estructura secuencial, reduce significativamente esos errores.

En este artículo, deseo exponer los que para mi experiencia, han sido los errores más frecuentes en la lectura del Pentacam®.

  1. Calidad del Examen: Las imágenes de Scheimpflug son por su naturaleza ias imágenes fotográficas que cuentan con una corrección per sé, de errores y por lo tanto su interpretación geométrica y topométrica es muy exacta, repetible y confiable. Sin embargo, al tratarse precisamente de una toma fotográfica de múltiples áreas, es muy importante lograr una buena calidad, la cual está preestablecida por el propio equipo en términos de contar con la suficiente información gráfica, buen centraje y buena estabilidad. Así las cosas, si el recuadro de calidad evidencia alguna anomalía, va a señalar una alerta en amarillo o en rojo. Hacer interpretaciones de resultados con la presencia de alertas en rojo, de entrada van a ser erróneas y por lo tanto hay que desechar esa toma y repetir el examen. Las alertas amarillas son relativas a lo que se desea obtener. Por ejemplo, puede ser que el párpado cubra algún segmento pero que el resto puedan extrapolarse, o que la fijación se haya perdido en algunos pequeños instantes. La interpretación de datos en estas situaciones estará bajo el criterio del examinador.
  2. Antecedentes del paciente: Aunque es relativamente fácil descubrir casos en los que el paciente fue sometido a una cirugía de córnea, incluso para el propio equipo, cuando la cirugía refractiva fue realizada para la corrección de hipermetropía, sus imágenes pueden simular un queratocono y por lo tanto se debe aclarar esta información antes de realizar una interpretación inadecuada. Casos como trasplantes de córnea, implantación de anillos u otro tipo de información, serán indispensables previo a la realización del examen y a su interpretación.
  3. Mapas equivocados: Con alguna frecuencia se ha encontrado una interpretación equivocada de los resultados por causa de leer el mapa inapropiado. Lo más frecuente es obtener un mapa de Holladay, que es indispensable para un cálculo de lentes intraoculares, pero leerlo para detectar ectasia. Este grupo de mapas está diseñado para “esconder” las ectasias y valorar las elevaciones y las curvaturas de un modo más homogéneo, razón de más para entender que su lectura podría ser fuente de un falso negativo para ectasias. La mala configuración de las escalas y el acostumbramiento a visualizar colores y no cifras, puede también llevar al examinador a confundirse. La configuración de escalas más recomendada es la Belín Intuitiva, la cual permite una mejor visualización de alteraciones y una disminución en los sesgos pero, además es muy importante que el analizador se acostumbre a las medidas y no sólo a los colores.
  4. Pacientes hipermétropes: Con mucha frecuencia el paciente hipermétrope denota al examen de Pentacam la presencia de elevaciones posteriores sospechosas que, al ser evaluadas en la hoja de Belín/Ambrosio parecieran corresponderse con una ectasia. Sin embargo es muy importante marcar la casilla “hipermétrope” para comparar peras con peras y naranjas con naranjas ya que la base de datos se puede ver alterada en el caso de los hipermétropes. Así mismo, ellos cuentan con córneas un poco más pequeñas y esto puede llevar a que se mal interprete la progresión del perfil de espesores. Es importante analizarlo a la luz de otros elementos clínicos como la edad, la progresión del defecto, la presencia o no de signos corneales, etcétera.
  5. ¿Alertas Amarillas? o Rojas. Es muy frecuente dictaminar como alterado el examen al evidenciar alguna de esas alertas. Tratándose de un examen que se respalda en bases de datos y patrones de normalidad basada en desviaciones estándar, varias medidas aparecen en determinadas situaciones resaltadas en rojo o amarillo. Dependiendo del tipo de medida y del análisis global del estudio, es muy importante darle el significado adecuado a las medidas en tanto que no necesariamente una alerta determinada represente necesariamente una alteración. De lo anterior se desprende que el profesional que lea los resultados debe estar familiarizado con los criterios mayores y menores y sus rangos de normalidad, para obtener una interpretación adecuada y coherente.
Caso demostrativo de Ectasia post-LASIK (biblioteca personal)

Si bien hay apropiada literatura en referencia a esta habilidad clínica (lectura de topometrías basadas en Scheimpflug) es poco lo que se ha desarrollado en términos de métodos de análisis y en compendio de medidas de referencia. En la red se encuentran datos aislados pero hoy en día es posible compartir la experiencia que hemos tenido muchos profesionales, con el novato o el no tan novato, de modo que en definitiva el más beneficiado sea el paciente.

En la medida en que se cuente con tiempo y disposición para evitar caer en estos errores, la eficiencia en la lectura se hará cada vez mejor.

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HACIA LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA EDUCACIÓN MÉDICA EN COLOMBIA: Esbozo de un proceso de transformación educativa basada en las TIC

Por Zoilo Cuéllar Sáenz, MD.

Treinta años de ejercicio profesional continuo en el ámbito clínico y quirúrgico, de los cuales dos terceras partes involucrado en la formación de nuevas generaciones dispuestas a continuar el arte y la ciencia de la medicina, me han generado cuestionamientos radicales frente al profesional de la salud que necesita Colombia, y probablemente el mundo actual, donde cambios dramáticos en la forma en que se sirve al paciente y a las comunidades en sus diversas necesidades, en términos de salud y bienestar; la disposición de mayores y mejores recursos informáticos; y, particularmente, la nueva manera de comprender la salud como un proceso constantemente adaptativo en función de la vida y la diversidad, exigen una manera diferente de entender y disponer los alcances y las propuestas educativas hacia una verdadera universalización de la formación médica.

La sociedad indiscutiblemente demanda un médico diferente, un médico que no sólo mantenga sus firmes lazos locales, sino que además extienda su campo de acción más allá de las fronteras físicas. Aspectos novedosos frente al establecimiento de relaciones virtuales que promueven un posicionamiento universal de la atención y a la vez la necesidad de una persona que lidere procesos sistematizados dentro del marco de la incertidumbre que representa el continuo salud – enfermedad, vida – muerte, privilegian la necesaria reducción de las distancias y los tiempos en función de los recursos tecnológicos actuales, las redes sociales virtuales, y la robótica entre otros. Parafraseando a Andrés Openheimer, es necesario reinventar a los profesionales de la salud (y disponer de nuevos escenarios para su formación y su ejercicio profesional) para desarrollar la medicina como “una actividad que será más predictiva, preventiva, personalizada, participativa e interdisciplinaria”.

Durante el último año he preguntado a muchos profesionales del área de la salud su opinión sobre una facultad de medicina sin exámenes de admisión. Su titubeo casi uniforme (un 82% para ser más exacto) se ha referido en la mayoría de los casos a estandarizaciones necesarias y esquemas rígidos que sólo tienen su arraigo en un paradigma hoy por hoy anacrónico. Considero que los filtros hasta ahora establecidos para la admisión de candidatos a Médico, a la postre sólo tenían un propósito claro: limitar la cantidad de estudiantes que pudieran ocupar puestos físicos en espacios restringidos. Las aulas físicas no son tan indispensables en la era actual. Las personas con una verdadera vocación no tienen por qué ver destruidos sus sueños al carecer de algunas competencias que de una u otra manera no son más que razones artificiales para filtrar y reducir los grupos de estudiantes a su más mínima expresión.

Pero, por otro lado, todavía más preocupante, el estándar de médico que se deseaba formar a principios del siglo XX (Flexner y Fundación Rockefeller) ha ocupado ahora un segundo lugar. Los requisitos para médicos científicos e investigadores siguen vigentes pero las necesidades actuales son mucho más perentorias y giran en torno a la formación de médicos más humanos y cercanos a sus poblaciones. Aun así, las facultades de medicina todavía están formando predominantemente médicos para la era industrial mientras que la población demanda otro tipo de profesional.

Si el factor determinante era el modo mediante el cual los estudiantes recibían muchos de los conocimientos, hoy con las nuevas tecnologías, los factores geográficos o físicos son secundarios y permiten repensar la educación mediante elementos virtuales para salvar distancias y extender tiempos, dar mayor autonomía y fortalecer dominio de competencias personales e individuales, en función de un propósito común: servir a la salud.

Pero todavía se cree en el “promedianismo”. La invención del hombre promedio (Quetelet) marcó el comienzo de la era del promedio y el momento en el que el promedio se volvió “normal” mientras que el individuo se convirtió en un error y los estereotipos se validaron con el sello de la ciencia. A partir de esos estereotipos se quiso mejorar el promedio tanto como fuera posible, clasificar a la gente dentro de rangos y así juzgar el talento, todo lo cual se convirtió en la base del sistema educativo y en la evaluación de empleados y estudiantes como componente esencial de la industrialización, dejando de lado totalmente el valor de lo individual.

Es así como para Flexner (y el grupo artífice de ello: el Hospital John Hopkins) el estándar significaba que todos los médicos tenían la responsabilidad de generar nueva información y crear progreso en la ciencia médica, estándar que obtuvo directamente de la medicina alemana de la época.

Creo que, con los recursos informáticos actuales, cada individuo se puede potenciar a sí mismo y desarrollar sus competencias al ritmo personal trazando las rutas que le permitan ejercer una profesión más cercana a las necesidades actuales. La salud, entendida como la capacidad para adaptarse y auto-manejar los desafíos físicos, mentales y sociales (Jadat), exige que los médicos participemos en el empoderamiento de cada individuo para el logro de ese propósito recurriendo a los recursos virtuales y tecnológicos disponibles.

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Por lo anterior, he sentido la necesidad de desarrollar programas que permitan la universalización de la formación y la atención en salud mediante la comprensión y aplicación de estrategias virtuales, y propender por la construcción de sistemas que acompañen este nuevo proceso de cambio hacia una salud más global.

Para solicitar más información consulte http://www.zoilocuellar.com

zcuellars@zoilocuellar.com

¿Buscas soluciones? Están a 2 metros a la redonda.

Hace muchos años comencé a descubrir cómo, cada vez que estaba buscando elementos para solucionar mis problemas y dificultades, en la inmensa mayoría de las oportunidades, por no decir que siempre, la pieza clave de la solución se encontraba más cerca de lo que me hubiera imaginado. La sabiduría popular me daba pistas al respecto en remedios tradicionales tales como que “cuando uno es picado por una abeja, se debe frotar 3 hojas de diferentes hierbas recogidas del lugar donde uno fue picado”, o que olvidemos que “la hierba más verde parece estar al otro lado de la cerca” queriendo señalar que el contexto en el que uno se mueve contiene los ingredientes necesarios para reparar lo que se ha descompuesto.

Y es que lo único que hace falta es precisamente ampliar la mente, no necesariamente el espacio. Los recursos provienen del interior. Con el tiempo me fui habituando al hecho de que si algo faltaba, yo debía ser muy observador y buscarlo cerca a donde me encontraba. Lo sorprendente es que, en efecto, en la inmensa mayoría de las veces, cerca, muy cerca a mi se encontraba la persona que se necesitaba, la oportunidad ideal, el recurso preciso, incluso en casos de arreglos caseros o durante una cirugía compleja, esto era la constante.

Esta reflexión contiene un elemento común que es la propia persona en busca de la solución. Dice Ortega y Gasset que “yo soy yo Y mis circunstancias” a ello agrego que no sólo soy yo y mis circunstancias, también hacen parte de la fórmula, mis decisiones: ¡¡¡Yo soy yo, mis circunstancias y mis decisiones!!! ya que tomo las decisiones de acuerdo con el entorno que contribuye con piezas clave. El resto es, armar las piezas, actuar y poner de sí mismo lo que esté al alcance.
Todo ello corrobora el viejo adagio que invita a que “no me preocupo por las cosas que tienen solución, porque tienen solución; y no me preocupo por las que no tienen solución, porque precisamente no la tienen”. De modo que la tarea inmediata, luego de evaluar el problema, es ocuparse buscando la solución, resolver, establecer los elementos necesarios, tomar las decisiones más apropiadas y actuar.

Ese es precisamente el reto: ¿qué elementos hacen falta? ¿cómo puedo proyectarme hacia la mejor solución? y en la toma de decisiones ¿cuál sería la más acertada?

Para comenzar, tomar decisiones no siempre es tan racional como parece. Dan Ariely en su libro “Predeciblemente Irracional” nos muestra cómo en muchas circunstancias de la vida, nuestras decisiones se toman de manera automática y prácticamente irracional ya que se desprenden de respuestas programadas en nuestro sistema primario y que no son otra cosa que respuestas a nuestras necesidades básicas, las cuales podríamos llamar “instintivas”; fruto de una intensa programación social, nuestra actividad se restringe muchas veces por miedos aprendidos, por incapacidades impuestas de manera invisible desde la más temprana infancia, férulas de pobres merecimientos ficticios, de debilidades autoimpuestas y de miles de condicionamientos que nos cierran la mente y nos promueven la necesidad de que otro supla nuestra deficiencia, entregando el control la inmensa mayoría de las veces a un tercero, a un externo, al gobierno, a los bancos, a la pareja, al sistema educativo, en suma, a cualquiera menos a nosotros mismos.

Somos enteramente capaces de ser felices a nuestras anchas si tan solo recordamos que la solución está siempre a nuestro alcance y que aquellas pocas cosas que no tienen verdaderamente una solución, son piezas esenciales para la resolución de otras situaciones a otro nivel. Es decir, no justifica por nada perderse en un por qué. Más vale un para qué y una observación juiciosa y paciente.

El “ojo seco”: Un verdadero dolor de cabeza

“Al menos un 25% de la población tiene síntomas de Ojo Seco (con un OSDI mayor a 22%)”

DEWS 2017

En pleno siglo XXI, donde los dispositivos de pantalla “brillan” por su permanente colaboración con el trabajo y el ocio de casi todas las personas, los síntomas de cansancio visual, ardor, variación en la visión y otras percepciones similares, se han hecho predominantes en el diario vivir. Y no es para menos: según el DEWS 2017, 1 de cada 4 ó 5 personas tiene las manifestaciones que caracterizan a la enfermedad hoy mal llamada “Ojo Seco”. El DEWS 2017 define esta enfermedad como:

“Una enfermedad multifactorial de la superficie ocular caracterizada por una pérdida de homeostasis de la película lagrimal y acompañada por síntomas oculares, en los cuales la inestabilidad y la hiperosmolaridad de la película lagrimal, la inflamación y el daño de la superficie ocular, y las anomalías sensoriales  juegan un papel etiológico”

De lo anterior se deduce que, si no existen condiciones previas de daño en la superficie ocular (como quemaduras, infecciones, etc.) o anomalías de la sensibilidad de la superficie ocular, y, aún en presencia de ellas, el factor más importante es la inflamación de la superficie del ojo. En otras palabras, “Ojo Seco” se refiere sólo al nombre que se le puso hace muchos años pero que en realidad su diagnóstico y tratamiento se enfoca hoy en el control de dicha inflamación y por eso, el uso de los lubricantes oculares, cuyo desarrollo ha sido vertiginoso en los últimos años, adolecen de mayores efectos pues no están impactando en la base de la enfermedad sino solamente en uno de sus síntomas que es la sensación de resequedad.

Es muy común en mi consulta escuchar pacientes que se quejan de tener ojo seco y que han consultado a diversos especialistas, cada uno de los cuales les ha formulado versiones diferentes de lubricantes y a pesar de ello (con razones obvias pues nunca les han formulado anti inflamatorios) siguen empeorando.

El problema se acentúa al comprender que la enfermedad conlleva una reducción en la productividad escolar o laboral del paciente y a reducir su calidad de vida de manera importante con consecuencias económicas y sociales notables. El costo en términos de pérdida de productividad anual por paciente con Ojo Seco, se estima en unos USD 6.000 en Japón y USD 11.300 en términos de costo social en Estados Unidos, según los análisis expuestos en la revisión epidemiológica del DEWS II (2017).

El manejo y el tratamiento de esta enfermedad se orienta principalmente al mejoramiento y utilización de los algoritmos clínicos disponibles, los cuales son bastante eficientes ya que se fundamentan en una simple recopilación de datos sintomáticos (OSDI) y que no requieren de grandes esfuerzos paraclínicos o examenes diagnósticos elaborados. Del mismo modo, en la base del tratamiento debe establecerse una adecuada alimentación y suplementación, principlamente rica en Omega 3 y baja en Omega 6, la identificación y control de los factores de riesgo asociados, y el establecimiento de medidas de aseo palpebral, antes de  depender de lubricantes oculares y otros medicamentos. Un Oftalmólogo o un Optómetra adecuadamente actualizados, estarán en condiciones de acompañar el tratamiento ya que al tratarse de una enfermedad de larga duración,  la persistencia durante meses e incluso años, devolverá al paciente su confort ocular en prácticamente todas las actividades cotidianas.

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Liderazgo para niños y jovenes

¿Cómo es posible que los jóvenes lideren? ¿No se supone que somos los adultos quienes debemos guiar sus pasos? Sí pero no… En los tiempos actuales tenemos grandes problemas de liderazgo en nuestra sociedad y buscamos soluciones en los diferentes ámbitos (político, religioso, empresarial, etc.). Pero, ¿qué hay de los jóvenes? En la formación actual, las estructuras curriculares y las didácticas, así como las pautas de evaluación, se encuentran muy alejadas del desarrollo de competencias de liderazgo y arraigan los comportamientos competitivos que culminan en “líderes” que imponen sus ideas en sus “seguidores” en esquemas que rayan con el maquiavelismo, donde finalmente la sociedad termina por polarizarse (en el mejor de los casos) o, prácticamente atomizarse en individualismos excluyentes.

Andrés Openheimer, periodista argentino, en sus recientes obras plantea cómo nuestra sociedad latinoamericana adolece de limitaciones creativas al repetir patrones obsoletos o anacrónicos basados en una educación que persigue los resultados pero desconoce la importancia de los procesos y más específicamente, los fracasos acaecidos durante dichos procesos. Uno de los aprendizajes menos elaborados a la fecha, son las características personales del liderazgo moderno.

El liderazgo que se ostenta la mayoría de las veces es lo que John Maxwell tipifica como el primer nivel de liderazgo o liderazgo por posición. Es decir, se aprende a imponer las ideas mediante el uso de una posición social, laboral, económica o incluso eclesiástica. Si bien, dicho nivel es importante para desarrollar los siguientes escaños, en él se generan grandes diferencias sociales que muchas veces se arraigan en el subconsciente colectivo y se expresan en batallas de clases o de clanes cuyo fruto se expresa en el atraso socio-económico y cultural por el lastre inevitable que ello conlleva. Esa semilla de liderazgo puede ser plantada, fertilizada y cosechada con los mejores frutos si, desde la temprana edad, se trazan pautas correctas dirigidas hacia liderazgos basados en principios como el servicio y la convivencia, en el establecimiento de vidas con propósito y asumidas con coherencia.

EL CUIDADO Y LA PREVENCIÓN DEL OJO SECO

Por Zoilo Cuéllar Sáenz

Como médico oftalmólogo especializado en córnea y superficie ocular tengo como propósito en este breve texto, hablar un poco sobre la relación que puede existir entre la nutrición y los problemas visuales y, específicamente con los problemas de ojo seco, una enfermedad bastante común. Para que usted, amigo lector, pueda aprender un poco más de la enfermedad y comprender mejor el vínculo que existe entre los hábitos saludables y la enfermedad visual.

La definición de la enfermedad ha cambiado mucho en los últimos años. El nombre científico es Queratoconjuntivitis Sicca, pero habitualmente la llamamos Ojo Seco, aunque muchas veces, al contrario de sentir resequedad, los pacientes manifiestan tener principalmente cansancio ocular, ardor o incluso lagrimeo.

Efectivamente, esta enfermedad ha sido objeto de estudio de la comunidad científica en el ámbito de la oftalmología por muchos años y cada dos lustros se desarrolla todo un trabajo de recopilación y de actualización del tema en un evento llamado Dry Eye Workshop (DEWS). El último fue realizado en el año 2017 y los resultados de ese grupo de trabajo se encuentran publicados en una de las revistas más importantes de oftalmología llamada Ocular Surface.

En ese año se actualizaron varias cosas, pero tal vez una de las más importantes fue la propia definición de la enfermedad[1], lo cual tiene grandes implicaciones no sólo en el diagnóstico, sino particularmente en el tratamiento y la epidemiología de dicha enfermedad. Hace más de 20 años no se consideraba una enfermedad, sino un desorden o una disfunción de la película lagrimal. Hoy en día hablamos de una enfermedad multifactorial de toda la superficie ocular. es decir, de todo lo que conforma la superficie del ojo: los párpados, la conjuntiva, la córnea y la película lagrimal, los cuales en conjunto se encuentran afectados por la misma enfermedad (Craig, 2017).

Anteriormente se decía que la disfunción era causada por una deficiencia de la producción de la lágrima o por su excesiva evaporación. Hoy se considera que la enfermedad está esencialmente relacionada con inflamación, daño en la superficie ocular, anomalías sensoriales o problemas de percepción de la sensibilidad, inestabilidad e hiperosmolaridad de la película lagrimal, lo que lleva a los síntomas oculares (Craig, 2017). Debido a esto, hemos avanzado mucho en el diagnóstico y el tratamiento. En el modelo de superficie ocular actual se evidencia una fuerte correlación de todos los elementos a partir de la superficie, la cual está cubierta por párpados y una película oleosa producida en el borde de los párpados. Enseguida se integra una red (Chen, 1997) principalmente constituida de mucina, una glicoproteína cuya principal propiedad es la formación de una maya gelatinosa e hidratada que se une a otro tipo de mucina más corta cuyo anclaje está en la membrana de las células del epitelio de la córnea y la conjuntiva (ver ilustración).


[1] https://www.tfosdewsreport.org/report-informe_de_definicin_y_clasificacin_de_tfos_dews_ii/48_36/es/

Modelo de Película Lagrimal

La película lagrimal, al estar integrada a las células, hace parte de un proceso muy importante en términos de protección o en el mismo desarrollo de la enfermedad del ojo seco, como tal. A lo largo de los últimos años ya se han identificado más de ciento dos proteínas, esas 102 proteínas tienen muchas funciones y dentro de ellas hay una importantísima, que es la adhesión, motilidad y estructura (Wilcox, 2017). Una de las proteínas más importantes es la mucina como ya se había señalado (Gipson, 2007).

La mucina recubre otras superficies mucosas del cuerpo como, por ejemplo, la mucosa oral o vaginal. Sin embargo, a diferencia de ellas, el ojo, que debe estar la mayor parte de su tiempo abierto y en contacto con el medio ambiente, para permanecer húmedo requiere de la integridad del aceite producido en el borde palpebral por las glándulas de Meibomio.

Muchas situaciones pueden afectar el balance de esa superficie ocular. Por ejemplo, la utilización prolongada de dispositivos de pantalla (computador, celular, televisión, etc.), que conlleva una reducción de la frecuencia del parpadeo natural (para efectos de atención y concentración), produce una disminución notable en la hidratación de la lágrima. Se considera que esa exposición prolongada actúa como un agente nocivo, el cual desencadena una serie de procesos que denominamos cascada inflamatoria. Se dilatan los vasos sanguíneos de la conjuntiva, se inflama la superficie ocular, se comienzan a deteriorar las células, la superficie y la película lagrimal y se manifiestan los síntomas de la enfermedad del ojo seco, que es precisamente una inflamación de la superficie ocular (ver ilustración).

Proceso de lesión por Ojo Seco

Entonces, por donde se mire, este cuadro clínico es bastante complejo, pero se resume en un núcleo central inflamatorio (Bron, 2017). La inflamación es básicamente un proceso mediante el cual el cuerpo se defiende y se recupera. O sea que en sí mismo es positivo, a menos que se salga de control como es el caso de la enfermedad de Ojo Seco ya que el ojo sigue expuesto a los agentes nocivos que aumentan el problema, e inflamación tras inflamación, se agotan los recursos del organismo para dar por terminado el proceso. Si se pierde el control, el ojo necesitará ayuda para poder ponerle punto final al ciclo inflamatorio.

En la superficie ocular efectivamente, la inflamación se vuelve perpetua. Continúa. Porque no me he terminado de mejorar y comienza de nuevo otro ciclo de exposición-resequedad-inflamación y es entonces cuando aparecen los síntomas que, además de encender las alertas en el paciente, permiten clasificar la severidad de la enfermedad (Craig, 2017).

Los síntomas son básicamente incomodidad, ardor, sensación de cansancio, de arenillas y dolor entre otras manifestaciones subjetivas. También se puede sentir variación en la calidad de la visión, al punto de pensar que pudiera estarse necesitando gafas o algo así. Otras características como ojo rojo y prurito en los párpados pueden acompañar la enfermedad. Además, es importante saber si esas manifestaciones ocurren sólo cuando existe el factor desencadenante (por ejemplo, sólo cuando la persona trabaja con el computador, o cuando maneja, etc.) o si se presentan de manera más permanente, acaso limitando actividades o incluso incapacitando a la persona para realizar sus labores. Esos síntomas son susceptibles de graduarse según la intensidad y es así como se puede determinar en qué grado de severidad (Jones, 2017) (ver tabla) se encuentra el problema y así mismo indicar el tratamiento correspondiente.

Tabla diagnóstica

De un modo más objetivo, se ha desarrollado un cuestionario estandarizado que permite conocer qué tan severa es la enfermedad pues asigna un puntaje específico a las respuestas indicando un valor general y así es posible hacer un seguimiento en el tiempo sobre la mejoría que sigue a un tratamiento adecuado o la necesidad de incorporar medicamentos adicionales si fuera el caso. El cuestionario que más se utiliza es el Índice de Enfermedad de Superficie Ocular (OSDI) (Walt, Rowe, & Stern, 1997), donde se pregunta por los síntomas que experimenta el paciente, las actividades que se encuentran limitadas por los síntomas y las situaciones ambientales que aumentan el problema. Con todo ello, se puede determinar qué tan severo es el problema y cómo se puede controlar. El tratamiento correspondiente depende entonces de la severidad y cada nivel de severidad utiliza los recursos terapéuticos de los niveles inferiores para lograr una mejoría más integral.

El Dry Eye Disease Workshop en su sección de tratamiento de la publicación Ocultar Surface, indica que un aspecto muy importante de las preguntas del examen es lograr la identificación de los factores de riesgo y determinar si es necesario, los tests diagnósticos requeridos para apoyo y seguimiento. Pero con los datos del OSDI y del análisis de factores de riesgo es factible clasificar y concatenar tal clasificación con el tratamiento, de manera que si la persona tiene, por ejemplo apenas una incomodidad y una molestia que es leve y solo se relaciona con el uso del computador, podemos decir que se trata de una enfermedad leve o grado 1; si por el contrario, sus molestias no están necesariamente relacionadas con su actividad y si, además, manifiesta variación de la visión, “nublamiento” o emborronamiento, se considera enfermedad moderada o grado 2. Ya para diagnosticar grados más avanzados de la enfermedad, es necesario evaluaciones directas por parte del oftalmólogo o el optómetra.

La enfermedad del ojo seco es en la población general, ocurre entre el 25 al 50 por ciento, es decir, en el mejor de los casos, 1 de cada 4 personas tiene la enfermedad, la cual afecta directamente la calidad de la vida, no sólo por la calidad visual, sino por la calidad, el bienestar, su vida en general. De hecho, el síntoma predominante en muchos pacientes es precisamente el “cansancio visual” y la “variación en la visión” con el computador o con el celular.

Con respecto a los factores de riesgo (Stapleton, 2017), los podemos dividir en factores no modificables, como lo puede ser la edad (entre mayor sea la persona, más probabilidades tiene), ser mujer, la raza asiática, la diabetes y la enfermedad tiroidea. Por su parte, los factores modificables permiten dirigir la atención a ellos con miras a la prevención y el tratamiento, y es la parte más interesante, porque ahí tenemos, por ejemplo, el uso de computador y los dispositivos de pantalla, el uso lentes de contacto, el reemplazo hormonal, el manejo del medio ambiente (aire acondicionado, ambientes secos, viento, etc.), el déficit de omega 3 o el exceso de omega 6, la cirugía refractiva láser, la conjuntivitis alérgica y algunos medicamentos como los antigripales, antidepresivos y antialérgicos, entre otros.

En efecto, el aspecto nutricional juega un papel fundamental en la prevención y en el tratamiento de esta enfermedad dado que se considera un factor de riesgo modificable mediante la incorporación de hábitos de vida saludable.

Entonces, si una persona se encuentra en nivel leve de la enfermedad, es importante garantizar cinco cosas (Downie & Keller, 2015):

  • Educación sobre el manejo ambiental: disminuir exposición al viento; mantenimiento de ambiente húmedo, usar las pantallas del computador hacia abajo y no de frente para que se pueda entrecerrar un poco los ojos lograr mejor control sobre la película lagrimal; no fumar; hacer pausas periódicas con el uso de los celulares, por ejemplo, treinta minutos de uso y 5 de descanso.
  • Manejo dietario con aumento en el consumo de ácidos grasos Omega 3 y reducción del Omega 6
  • Eliminación de medicamentos asociados cuando sea posible (antihistamínicos, antidepresivos, estrógenos, etc.) en concordancia con el concepto del médico tratante.
  • Uso de sustitutos de lágrimas
  • Cuidado del Borde Palpebral

En el siguiente nivel, el moderado, a lo del leve se debe agregar la utilización de antinflamatorios. Sin embargo, la mayoría de los antinflamatorios disponibles tienen efectos secundarios en el mediano y largo plazo, por lo que sólo deben ser utilizados con supervisión estricta del profesional de la salud visual (Jones, 2017).

Los ácidos grasos de cadena Omega 3 y, específicamente el Ácido Eicosapentaenóico (EPA) y el Ácido Docosa hexaenóico (DHA) están plenamente indicados pues su actividad principal, aparte de ser constituyentes esenciales de la membrana celular, son protagonistas principales del proceso inflamatorio al contrarrestar la actividad pro-inflamatoria del omega 6. En otras palabras, su efecto regula y reduce el proceso inflamatorio desencadenado por el ácido araquidónico (AA), derivado del Omega 6, lo cual le permite a la superficie ocular controlar la respuesta inflamatoria evitando el desarrollo de las manifestaciones propias del ojo seco y el daño de la superficie ocular (Valenzuela, Tapia, González, & Valenzuela, 2011).

El Omega 3 es uno de los fosfolípidos de membranas esenciales, es decir, que el cuerpo no produce y que se obtienen a partir de la alimentación. Como componente de la membrana, se constituye en barrera de protección de las células del cuerpo. En la conformación de la membrana celular también participan el Omega 6 y el 9 entre otros ácidos grasos (Valenzuela, Tapia, González, & Valenzuela, 2011).

Ante una lesión o afección que desencadene una respuesta inflamatoria, la misma enzima (Alfa 6 Desaturasa) transforma el omega 6 (Ácido Linoléico) en Ácido Araquidónico (AA) y el Omega 3 (Ácido alfa linolénico) en Ácido Eicosapentaenóico (EPA). El AA desencadena toda una cascada de sustancias que promueven la acción inflamatoria mientras que el EPA contrarresta esa actividad para frenarla de manera proporcional. Es por ello por lo que, si el cuerpo cuenta con más Omega 6 que Omega 3, la reacción predominante será la inflamación (como ocurre en la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, la artritis y la diabetes, entre otras) (Valenzuela, Tapia, González, & Valenzuela, 2011).

La Asociación Americana de Cardiología recomienda una relación de 3:1, es decir, tres Omegas 6 por cada Omega 3 pero nuestra alimentación occidental nos provee entre 20 a 25 de Omega 6 por cada Omega 3 lo cual resulta en múltiples enfermedades, dentro de las que se incluye el ojo seco, resistencia a la insulina, aceleración del envejecimiento, infarto del miocardio, etc. y, por tanto, el objetivo del apoyo nutricional es no sólo reducir el consumo excesivo de Omega 6 sino, además, aumentar la suplementación de Omega 3 (EPA y DHA) (Superko, y otros, 2014).

Los Omega 3 se encuentran en semillas de Chía y de linaza, nueces, salmón, atún, jurel, es decir, pescados de mar profundo y frío y, por lo tanto, en nuestro medio puede ser más costoso y difícil su adquisición. En cambio, el Omega 6 es más asequible: cualquier aceite vegetal como el de girasol de soya, incluso el de oliva, alcanzan a tener altos niveles de omega 6, así como el huevo y las aves de corral.

En el ojo, el aumento de consumo y suplementación de Omega 3 (EPA y DHA) en dosis no superiores a 1000 mg, está asociado con una mejoría significativa de la estabilidad de la lágrima y una disminución significativa en el puntaje del OSDI (es decir una mejoría sintomática) por lo que la principal indicación terapéutica es dicha suplementación (Epitropoulos, 2016).

Una de las principales razones para tener como límite 1000 mg diarios en la dosis de Omega 3 para el manejo y la prevención del ojo seco, es que dosis más altas podrían reducir la capacidad de coagulación de la sangre y es por eso, principalmente que, si la persona va a someterse a algún procedimiento quirúrgico, es buena idea suspender la suplementación al menos una semana antes y retomarla una semana después. Así mismo, durante el embarazo es prudente evitar su consumo en el primero y último trimestre de gestación por la misma razón (Valenzuela, Tapia, González, & Valenzuela, 2011).

Como efectos generales del mejor control de los procesos inflamatorios se evidencia una reducción del colesterol “malo” y un aumento del colesterol “bueno”, la presión arterial tiende a disminuir, se van a controlar mejor los problemas de arteriosclerosis, Alzheimer, artritis, fibromialgia y, por supuesto, del ojo seco. Aun cuando cada una de esas enfermedades tiene su correspondiente tratamiento que debe respetarse y seguirse, el Omega 3 permitirá un apoyo innegable y una mejor recuperación (Valenzuela, Tapia, González, & Valenzuela, 2011).  Ahora bien, en la enfermedad del ojo seco, está contemplado como parte integral de la prevención y del tratamiento (Downie & Keller, 2015).

Finalmente es necesario hacer una advertencia fundamental. Dado que la divulgación del Omega 3 y de “los Omegas” en el mundo comercial ha sido de una magnitud insospechada, es necesario advertir que no todos los productos que lo anuncian cumplirían con las especificaciones requeridas. De hecho, en Colombia, al momento de hacer la revisión, contaban con licencia INVIMA vigente 172 productos de los cuales el 51% estaban registrados como Omega 3, 6 y 9, lo cual de entrada no cumple el propósito indicado en esta publicación pues, para efectos de control de la inflamación, se estaría conservando el desbalance nutricional del individuo y continuaría su estado sin cambios. En otras palabras, este 51% de productos no está recomendado para el manejo y prevención del Ojo Seco. 

Entonces, en Colombia, apenas una décima parte cumple con los requerimientos terapéuticos necesarios para el manejo del Ojo Seco y por cuestiones de calidad, dado que en algunos casos se encuentran trazas de acetona, por procesos de procesamiento, son virtualmente pocas las opciones.

En cuanto al manejo del borde palpebral, es importante contemplar la utilización de productos específicos para tal efecto, ya que el reto es lograr un aseo y una protección del área sin afectar el grado de producción oleosa de las glándulas de Meibomio. Antiguamente se recomendaba la utilización de champú de bebé, con la idea de no causar ardor en los ojos. Esta medida empeoraba el problema al deteriorar la capa oleosa de la película lagrimal. Por fortuna ya no se utiliza esa recomendación.

Los lubricantes oculares son de libre venta en las farmacias y en efecto, si son utilizadas de manera racional y con los cuidados de aseo de manos y conservación adecuada, no hay mayores riesgos y por tanto se pueden aplicar sin mayores restricciones las veces que sean requeridas.

Finalmente, nada de lo anterior escapa a una asesoría directa por parte de un profesional de la salud visual (optómetra u Oftalmólogo) dado que existen situaciones concurrentes que pueden afectar los ojos además del ojo seco y que en su momento pueden necesitar un tratamiento adicional como es el caso de las alergias oculares o las infecciones, entre otras condiciones. Del mismo modo, una vez se haya estabilizado y controlado el problema, podría ser momento para una adecuada formulación de corrección óptica de acuerdo con las mediciones optométricas correspondientes.

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Referencias

Bron, A. J. (2017). TFOS DEWS II Pathophysiology Report. THE OCULAR SURFACE, 15, 438-510.

Chen, H.-B. e. (1997). Structure and Composition of Rat Precorneal Tear Film. Invest Ophthalmol Vis Sci., 38, 381- 387.

Craig, J. P. (2017). TFOS DEWS II Definition and Classification Report. THE OCULAR SURFACE, 15, 276-283.

Downie, L., & Keller, P. (2015). A Pragmatic Approach to the Management of Dry Eye Disease: Evidence into Practice. Optom Vis Sci, 92, 957-966.

Epitropoulos, A. (2016). Effect of Oral Re-esterified Omega-3 Nutritional Supplementation on Dry Eyes. Cornea, 35, 1185–1191.

Gipson, I. K. (2007). The Ocular Surface: The Challenge to Enable and Protect Vision. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 48(10), 4391-4398.

Jones, L. e. (2017). TFOS DEWS II Management and Therapy Report. THE OCULAR SURFACE, 15, 575-628.

Stapleton, F. e. (2017). TFOS DEWS II Epidemiology Report. THE OCULAR SURFACE, 15, 334-365.

Superko, H., Superko, A., Lundberg, G., Margolis, B., Garrett, B., Nasir, K., & Agatston, A. (2014). Omega-3 Fatty Acid Blood Levels Clinical Significance Update. Curr Cardiovasc Risk Rep, 8(11), 407-414.

Valenzuela, R., Tapia, G., González, M., & Valenzuela, A. (2011). Ácidos Grasos Omega e (EPA y DHA) y su aplicación en diversas situaciones clínicas. Rev. Chil. Nutr., 38(3), 356-367.

Walt, J., Rowe, M., & Stern, K. (1997). Evaluating the functional Impact of Dry Eye: The Ocular Surface Disease Index. Drug Information Journal, 31, 1436.

Wilcox, M. e. (2017). TFOS DEWS II Tear Film Report. THE OCULAR SURFACE, 15, 366-403.

El sistema de análisis del Pentacam® en la detección de Ectasias Corneales

Por Zoilo Cuéllar Sáenz

El estudio Pentacam® es una potente herramienta que permite identificar detalles tendientes a diagnosticar problemas corneales de índole topométrico y que frecuentemente se utiliza para detectar la presencia de ectasias como el queratocono o aquellas surgidas posteriormente a la realizaciónde una cirugía refractiva.

Brinda un apoyo excelente en el cribado de pacientes para la cirugía refractiva, a la vez que provee datos para una mejor adaptación de lentes de contacto y, en general , ofrece una mayor seguridad a los pacientes.

Sin embargo, dado que la exposición de datos es muy compleja, entre mapas y cifras, el profesional puede encontrarse con datos equívocos que pueden llevarlo a errores de interpretación cuyo resultado podría arruinar el pronóstico de un paciente, muchas veces sin necesidad.

Durante mi carrera como especialista en córnea y cirugía refractiva, descubrí un sistema de lectura que sigue una secuencia dirigida a identificar los criterios mayores y menores con los cuales el diagnóstico es más preciso.

El sistema de análisis tiene cinco pasos secuenciales dentro de los cuales nos debemos concentrar en aquellos aspectos clave para realizar un adecuado diagnóstico.

La primera hoja que se revisa es la refractiva, luego los 4 mapas refractivos, la hoja de Belin Ambrosio, el análisis de Zernike y el análisis de Fourier, en ese orden.

En la hoja refractiva debemos verificar la calidad del estudio o QS, el meridiano plano o K1 con su eje, el meridiano curvo o K2 con su eje, la queratometría media o KM, el astigmatismo corneal, el valor de asfericidad o Q y la clasificación TKC. Podemos dejar de lado los otros elementos. El propósito de esta hoja es identificar los elementos ópticos exclusivos de la cara anterior de la córnea.

La hoja de los cuatro mapas refractivos muestra el espesor en el ápex corneal, en el centro de la pupila y en el punto más delgado, el BSF de la superficie anterior, la elevación anterior, el BFS posterior y su respectiva elevación posterior. Aquí se encuentra el primero de los criterios mayores: los mapas de elevación, principalmente el de elevación posterior.

En la hoja de Belín Ambrosio identificaremos el desplazamiento del Ápex, la progresión media del perfil de espesores, la diferencia de elevaciones anteriores, la diferencia de elevaciones posteriores, y las desviaciones estándar de elevación anterior, posterior, del perfil y total. El segundo criterio mayor es la progresión del perfil de espesores o perfil espacial.

En el análisis de Zernike verificaremos primero que la configuración sea la correcta y luego extractaremos los datos de RMS total, RMS de las aberraciones de alto orden o HOA y de bajo orden o LOA y el RMS de la coma. La coma (o en su defecto las aberraciones de alto orden) es otro criterio importante para la detección de ectasias.

Finalmente, del análisis de Fourier se toma el componente esférico, el descentraje con su eje y la irregularidad. Este mapa nos señala principalmente la descentración y el eje comático. A pesar de ser una hoja importante, las alteraciones de este análisis se logran evidenciar cuando las ectasias son muy avanzadas y por lo tanto no pueden contemplarse como criterios mayores.

Unidos esos datos en una secuencia, se construye un mapa mental que permite referenciar los valores dentro de una escala de normalidad (validada por la literatura médica disponible) y con ello conseguir un diagnóstico más apropiado.

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Los 5 supuestos que más daño han causado en el control de la Diabesidad

La obesidad ha alcanzado proporciones epidémicas a nivel mundial, y cada año mueren, como mínimo, 2,8 millones de personas a causa de la obesidad o sobrepeso. (OMS, 2017)

La transición nutricional global, que abarca cambios importantes en la forma en que se producen, distribuyen y consumen los alimentos, se asocia con un rápido aumento en la prevalencia de la obesidad, pero las implicaciones para la diabetes difieren entre las poblaciones. Los componentes de la transición nutricional se deben entender como el ‘nicho obesogénico’, constituido por dietas poco saludables, comportamiento sedentario, trastornos del sueño y presiones relacionadas que emanan del entorno (stress) (Wells, 2019).

Anteriormente la obesidad se consideraba un problema confinado a los países de altos ingresos, pero en la actualidad ésta también es prevalente en los países de ingresos bajos y medianos. (OMS, 2017); y el efecto de la obesidad varía según la etnia debido a una variabilidad en la capacidad metabólica y la carga metabólica (Wells, 2019).

Prevalencia de Obesidad en el Mundo (Adultos) – https://www.worldobesitydata.org/map/overview-adults

Aunque en 1907 Carl von Noorden señaló que la diabetes solo se podía definir en términos de glucosa, un siglo después ha sido casi imposible escapar de tal definición circular ya que la glucosa es una variable distribuida continuamente y el límite entre la glucosa saludable y la glucosa dañina que necesita intervención, es prácticamente imposible de definir, y mucho menos de enmarcar para todas las poblaciones, grupos de edad y entornos (Gale, 2013). De hecho, los entornos obesogénicos están tan fuertemente asociados con la diabetes (Wells, 2019)

El modelo conceptual de capacidad-carga. 
a ) Una mayor capacidad metabólica promueve la homeostasis glucémica; 
sin embargo, el desarrollo de la capacidad metabólica en la vida temprana está influenciado negativamente por varios componentes de la desnutrición materna. 
La carga metabólica es perjudicial para la homeostasis glucémica, lo que lleva a niveles más altos de azúcar en la sangre, y una serie de componentes del estilo de vida de un individuo exacerban este efecto. 
(b ) Diagrama tridimensional de las asociaciones interactivas de capacidad metabólica y carga con riesgo de diabetes. 
(a ) Adaptado de Wells JC, Pomeroy E, Walimbe SR, Popkin BM, Yajnik CS (2016) La elevada susceptibilidad a la diabetes en la India: una perspectiva evolutiva. 
Frente de Salud Pública 4: 145.  https://doi.org/10.3389/fpubh.2016.00145 bajo los términos de Creative Commons Attribution License (CC BY), que permite su uso, distribución o reproducción en otros foros; 
b ) adaptado con permiso de Wells JC (2011) El fenotipo económico: ¿una adaptación en el crecimiento o el metabolismo?  Am J Hum Biol 23 (1): 65–75.  https://doi.org/10.1002/ajhb.21100 , © 2010 Wiley-Liss, Inc.
Esta cifra está disponible como parte de un conjunto de
 diapositivas descargable

Es ampliamente reconocido que la diabetes tipo 2 no es una entidad de enfermedad uniforme con una causa, mecanismo y tratamiento definibles. El continuo entre las personas obesas resistentes a la insulina y las personas delgadas con deficiencia de insulina se reconoce desde hace mucho tiempo, por ejemplo, al igual que las diferencias fenotípicas en la distribución de grasa y la sensibilidad a la insulina, pero en las facultades de medicina se sigue enseñando que la diabetes tipo 2 surge de una combinación entre la resistencia a la insulina (por exceso de insulina) y una deficiencia de insulina (por falta de su producción) (Gale, 2013), o que “la glucosa aumenta en sangre porque no tenemos suficiente insulina, y que no tenemos suficiente insulina porque no hay insulina” (Gale, 2013) y no porque la que hay no funciona adecuadamente.

En suma, la diabetes no es una enfermedad única por lo que actualmente se reconoce mejor como Diabesidad (Wells, 2019), en la que por un aumento constante y sostenido de la insulina, causada por ingesta excesiva y frecuente de carbohidratos refinados (harinas y azúcares refinados); la deficiente adaptación al estrés continuo; la reducción de horas de sueño; y la propia obesidad entre otros factores relacionados; lleva al cuerpo a generar una alta resistencia a la acción de la insulina y por ende, en este caso, una utilización de insulina terapéutica incrementa el problema.

Custom Keto Diet

Para Jason Fung  (Fung, 2016) el problema comienza en lo que él denomina “La Ilusión Calórica” donde nuestro concepto occidental del control de peso se ha reducido a “contar calorías” bajo cinco supuestos actualmente revaluados:

  1. “Las calorías entrantes y las calorías salientes son independientes entre sí”. Este supuesto es FALSO dado que el destino metabólico de las calorías en el cuerpo tiene varias tareas como la producción de calor, proteínas, huesos, y músculos; las actividades de cognición; el bombeo cardiaco; el ejercicio o esfuerzo físico; la desintoxicación (hígado, riñones); la digestión; la respiración; la excreción; y la producción de grasa entre otras. Por lo tanto, las calorías entrantes y las calorías salientes no son independientes, son interdependientes entre sí de modo que, si se reduce la ingesta, se reduce el gasto calórico y si se aumenta la ingesta se tiende a aumentar el gasto calórico (Fung, 2016)
  2. “La tasa metabólica basal es estable”. Este supuesto es FALSO pues la tasa metabólica basal depende de muchos factores como la genética, el género (mayor en los hombres), la edad (disminuye con la edad), el peso (aumenta con la musculatura), la altura (aumenta con la altura), la dieta (sobrealimentación o subalimentación), la temperatura corporal y la función orgánica (Fung, 2016)
  3. “Ejercemos control consciente sobre las calorías entrantes”. Este supuesto es FALSO. La característica que define la vida es la capacidad de adaptación al cambio (homeostasis): un primer cambio es este sentido, es la reducción o aumento del gasto energético, el siguiente cambio está en marcado en las señales hormonales de hambre (Leptina) o saciedad (Péptido YY y Colecistoquinina) y como dependemos de un sistema de señalización hormonal, ¨la reducción del metabolismo y el aumento del hambre no son la causa de la obesidad sino su consecuencia” por lo que NO ejercemos control consciente sobre las calorías entrantes (Fung, 2016)
  4. “Las reservas de grasa no están reguladas”. Este supuesto es FALSO.  Hormonas como la Leptina, la Adiponectina, la Lipasa y la Lipoproteinlipasa participan activamente en la reserva grasa. Si estas hormonas regulan el aumento de grasa, la obesidad es un TRASTORNO HORMONAL no calórico (Fung, 2016)
  5. “Una Caloría es una caloría”. Este supuesto es FALSO. Si bien un gramo de carbohidratos o un gramo de proteína producen 4 kilocalorías, mientras que uno de grasa produce nueve calorías, no todas las calorías tienen el mismo potencial para engordar a alguien pues dependen de su fuente. El azúcar hace que suba el nivel de glucosa en sangre y provoca una respuesta insulínica mientras que el aceite de oliva no produce un aumento significativo de la glucosa o de la insulina en la sangre y por lo tanto su efecto sobre el aumento de peso es mínimo (Fung, 2016)

Así las cosas, la dieta de la reducción calórica y el control de las raciones está abocada al fracaso. “Comer menos no desemboca en una pérdida de peso duradera”. Por otro lado, los beneficios del ejercicio tienen un objetivo específico – y no es bajar de peso – y un límite natural “no se pueden compensar los errores dietéticos con un incremento del ejercicio”, si la dieta no es correcta el ejercicio no va a solucionar las cosas. El ejercicio estresa al cuerpo, lo cual es beneficioso en pequeñas y controladas dosis, pero sobreentrenarse tiene efectos muy nocivos (Fung, 2016)

Existen evidencias de que un sensor fisiológico (hormonal) detecta el cambio de peso corporal e intenta restablecerlo permanentemente. Si baja el peso, se estimula la Grelina la cual frena las hormonas de la saciedad (Péptido YY y Colecistoquinina), se reduce el gasto energético y el metabolismo se hace lento. En el caso de la obesidad, el punto de ajuste de peso ha sido regulado demasiado alto. Es decir, el cuerpo, que lucha contra las variaciones de peso, en el caso de los obesos tratará de evitar por todos los medios reducir su peso de referencia y tratará de mantener el sobrepeso como quiera que sea. Si hay mucha grasa la Leptina inhibiría el hambre, pero de tanto persistir en la inhibición, se genera resistencia a la Leptina y a la larga se conservará el sobrepeso. (Fung, 2016)

Por lo tanto, las recomendaciones actuales se deben centrar en la reducción del consumo de azúcares y granos refinados (harinas, etc.), moderar la ingesta de proteínas, aumentar el consumo de grasas naturales e incrementar el consumo de fibras, vinagres y cítricos. Evidentemente siga haciendo ejercicio, pero para cuidar su sistema cardiovascular, no tanto para bajar de peso, y protéjase de el síndrome inflamatorio secundario a la obesidad con antinflamatorios como el EPA y el DHA (ácidos grasos omega 3).



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Referencias

Fung, J. (2016). El código de la obesidad: Descifrando los secretos de la pérdida de peso. Málaga , España: Editorial Sirio S.A.

Gale, E. A. (1 – 7 de junio de 2013). Is type 2 diabetes a category error? The Lancet, 381(9881), 1956-1957. doi:doi.org/10.1016/S0140-6736(12)62207-7

OMS. (Octubre de 2017). 10 datos sobre la obesidad. Recuperado el 6 de Enero de 2020, de Organización Mundial de la Salud: https://www.who.int/features/factfiles/obesity/es/

Wells, J. (2019). The diabesity epidemic in the light of evolution: insights from the capacity–load model. Diabetologia 62, 1740–1750.

Los mitos y realidades de la cirugía refractiva: 7 errores que comenten las personas que se quieren operar.

Por Zoilo Cuéllar Sáenz

26 años de experiencia operando personas que han querido y han logrado dejar de utilizar gafas mediante una cirugía, me han permitido conocer muy de cerca el sistema de pensamiento y el proceso de toma de decisiones de la mayoría de ellas y por ende, ayudarlas a salir de los errores más comunes a la hora de decidir sobre una cirugía.

He querido reunirlos en varias categorías con el fin de proporcionarte a tí, que estás leyendo este fragmento, algunas recomendaciones puntuales para que evites cometer los mismos errores:

  1. ¡Láser es láser! No. Es bien conocido que la tecnología ha traído grandes avances pero para nadie es un secreto que todo lo que brilla es oro… Un grave error que comete mucha gente es creer que como el procedimiento es láser, ya está embarcado en una nave segura. El rayo láser que se utiliza para la cirugía de la miopía, la hipermetropía o el astigmatismo es un tipo de luz que provoca un efecto llamado fotoablación que en términos prácticos, equivale a pulir y adelgazar el colágeno de la córnea de manera teóricamente controlada, sin generar temperatura y por ende muy poca contracción del tejido. Sin embargo, algunos equipos no cuentan con la energía suficiente y requieren más disparos o disparos más “agresivos” de modo que el efecto final es la corrección del defecto visual pero adelgazando más de la cuenta la córnea. Para que te hagas una idea, hay láseres tan finos que logran quitar apenas 12 micras por dioptría mientras que otros para la misma dioptría quitan 20 a 30 micras. Si tu haces cuentas, para 3 dioptrías de miopía, hay láseres que te quitan 36 micras mientras que otros te están quitando 60. La diferencia es significativa si sabes que la córnea humana mide apenas 500 micras de gruesa en promedio. El efecto de quitar demasiado es que con el tiempo la córnea cede y vuelve a incurvarse perdiéndose el efecto de la cirugía, situación que llamamos Ectasia y que ya no tiene solución con más láser (no es prudente más adelgazamiento) y muchos resultan en tener que volver a usar gafas. Lo barato siempre sale caro. Los equipos económicos tienden a emitir láser más “agresivo”. Asesórese bien a la hora de escoger qué tipo de láser van a usar con sus ojos.
  2. ¡Ya me midieron mis córneas, me puedo volver a poner mis lentes de contacto! No. Otro error común es pensar que las medidas del ojo son estáticas. Hay factores como los lentes de contacto, que afectan directamente las medidas de dioptrías, curvatura y espesores de la córnea, entre otros aspectos y que son números de los cuales depende el resultado final de la cirugía. Un lente de contacto sobre la córnea puede, a causa de cambios mecánicos y metabólicos, modificar por ejemplo la cantidad de dioptrías y por lo tanto, llevar a que después de cirugía, no se haya logrado el resultado deseado. Por ejemplo, una persona sin lentes de contacto puede tener 3,75 dioptrías de miopía pero después de 1 año de usar los lentes tiene ahora 4,50; suspende sus lentes de contacto y ahora el examen marca 3,50 dioptrías. ¿Qué fórmula debería operar el cirujano? No es muy fácil ¿verdad? Lo complicado es que a ti nadie te dijo que no podías volver a usar los lentes y… obvio, los necesitabas para ir a una fiesta. El día de la cirugía es la otra semana. Te operan y el resultado… tienes un residuo de 1 dioptría: tu cirujano te dirá que es mejor un retoque. ¿Qué pasó? Esa es una situación muy común en los casos de retoque (que afortunadamente no son muchos). ¡Pero ya ves! Es mejor que tan pronto te hayan hecho tus medidas, no vuelvas a usar los lentes de contacto (puedes ponerte tus feas gafas una semana más) para que no haya nada que modifique tus medidas para el día de tu cirugía.
  3. Me voy a hacer operar para poder leer sin gafas. Otro error es creer que se puede ser selectivo en el resultado de la cirugía. Las personas mayores de 40 años se encuentran en un proceso de endurecimiento del cristalino (un lente interno que tienen los ojos para enfocar de cerca) y con ello aparece la presbicia. Algunos de estas personas añoran continuar sin la necesidad de gafas y se hacen operar sin saber que las estrategias actuales para la corrección radical de la presbicia no son tan inofensivas: si una persona ve bien de lejos pero mal de cerca, al operarse podría quedar viendo mal de lejos aunque bien de cerca. Por ejemplo, hace varios años una mujer de 50 años, costurera y miope, deseaba una cirugía para la miopía. La pregunta que le hice fue: ¿a qué horas te colocas las gafas? ella me respondió que para tomar el bus al trabajo. En su trabajo, como veía muy bien de cerca, se las quitaba casi todo el día. La miopía contrarresta el efecto de la presbicia y por ello, al estar miope podía ver de cerca lo que con sus gafas puestas no podía. Operarla hubiera significado para ella que para tomar el bus no necesitara las gafas pero el resto del tiempo sí. Finalmente decidió no operarse y su vida no se vio afectada. O, qué tal que un hombre de 53 años que conduce sin gafas, que va a ver fútbol sin gafas, que sólo se las tiene que colocar para ver la prensa, el celular o alguna que otra etiqueta, decida operarse… a partir del día de la cirugía, ¡tendría que conducir con gafas! Aunque no es fácil entenderlo, corregir la presbicia (una situación dinámica) mediante cirugía (una situación estática) va a ser contraproducente si no se analizan bien todos los factores. Asesórese muy bien y si es necesario, pida que le hagan una simulación previa a la cirugía. Existen otras alternativas quirúrgicas como los lentes intraoculares multifocales. Son una buena opción pero requiere de una adecuada evaluación especializada.
  4. Me dijeron que tengo queratocono y que si me operan no voy a volver a necesitar gafas. Este es un error relativamente poco frecuente ya que muchas personas con esa enfermedad son concientes de que no pueden pensar en que algún día dejen de usar gafas o lentes. Se trata de una enfermedad muy frecuente en la cual la resistencia de la estructura corneal no es la mejor por lo que un adelgazamiento adicional producto de un láser, puede complicar las cosas mucho. “Pero es que me dijeron que me hacían primero un endurecimiento de la córnea (CrossLinking), luego me colocaban unos anillos y lo que quedara me lo quitaban con láser”. Triple error de falsas expectativas. Hay una polémica gigantesca con respecto al CrossLinking. De hecho somos ya varios oftalmólogos que hemos optado por no realizar Crosslinking ya que éste no ha demostrado un efecto real sobre la enfermedad y a largo plazo puede, en el mejor de los casos (porque hay casos de cicatrización anómala que son graves), simplemente perder el efecto. Los anillos estromales están indicados en la mayoría pero jamás se puede buscar con ellos dejar de usar gafas y por ende no es justo prometer ese resultado. Hay casos de casos, pero lo habitual con esta enfermedad es que entre menos se opere, mejor. El ideal, anillos y eventualmente gafas o lentes de contacto. De nuevo, bajar las expectativas es razonable, a la vez que consultar a expertos antes de tomar decisiones irremediables.
  5. Me tengo que esperar a tener 25 años para poderme operar. Cierto es que la prudencia y la paciencia son excelentes virtudes pero en este caso hay que entender que antiguamente, cuando todavía se operaba con “punta de diamante”, una técnica conocida como la queratotomía, preferíamos operar personas mayores de 25 años pero la razón era clara: las córneas de las personas menores tienen un nivel de elasticidad mayor y la cirugía en ellas no era tan segura porque requería de cortes muy profundos para lograr el mismo efecto que con cortes más superficiales en personas mayores. Dado que hoy en día esa técnica está en desuso y que el efecto de la elasticidad de la córnea es mínimo con las técnicas de láser, el tiempo prudencial de espera es en general hasta los 18 a 20 años de edad, tiempo en el cual se considera se ha detenido el defecto y ya no es de esperar que aumente mucho más la fórmula refractiva. Es decir, esperar significa hoy en día buscar el momento de mayor estabilidad refractiva para lograr una corrección definitiva y aunque hay casos de casos, la mayoría pueden planear su cirugía a partir de los 18 años.
  6. ¿Qué tipo de filtro necesito para las gafas que voy a usar después de cirugía? En realidad no es un error pensar en una buena inversión en gafas deportivas, pero hay que entender mejor la razón de su uso. Habitualmente recomendamos el uso de unas gafas oscuras para un tiempo prudencial luego de la cirugía (en general unas 2 semanas) ¡para evitar golpes! En realidad no es para protección de la luz ya que ésta no ofrece mayores riesgos a la persona operada. Después de la cirugía uno de los riesgos más grandes es golpearse el ojo y, como todo, curiosamente se golpea uno en las situaciones más inverosímiles, como por ejemplo, se va a rascar la frente y se toca el ojo o, como le ocurrió a una de mis pacientes, ¡se peinó (accidentalmente) el ojo con un cepillo del cabello! Para que no exista ese riesgo, es mejor llevar puestas unas gafas, preferiblemente oscuras. Esto último tiene como propósito que quien las lleva puestas se recuerde constantemente que ha sido operado pues unas gafas oscuras son estorbosas si sobretodo las tiene que tener puestas dentro de su casa o en la oficina. Así es que si va a cuidar su presupuesto, puede inicialmente comprar unas gafas baratas aun cuando no tenga filtro que ya con el tiempo podrá hacerse a unas más lujosas y sobretodo ¡sin receta!
  7. La cirugía me va a durar sólo 5 años. Realmente si se toman todas las medidas previas y todas las condiciones resultan favorables, no hay ninguna razón para pensar que la cirugía pierda vigencia con el tiempo. Existen sí, algunos casos (menos de 1 en 1000), que desarrollan una deformidad en la córnea, la cual llamamos Ectasia y que hace que aparezca astigmatismo o miopía. Esta es una situación grave casi siempre asociada a rascado ocular y al igual que el queratocono, no se puede operar con láser. En casos especiales puede colocarse anillos estromales pero lo habitual es volver a las gafas o a los lentes.

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