HACIA LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA EDUCACIÓN MÉDICA EN COLOMBIA: Esbozo de un proceso de transformación educativa basada en las TIC

Por Zoilo Cuéllar Sáenz, MD.

Treinta años de ejercicio profesional continuo en el ámbito clínico y quirúrgico, de los cuales dos terceras partes involucrado en la formación de nuevas generaciones dispuestas a continuar el arte y la ciencia de la medicina, me han generado cuestionamientos radicales frente al profesional de la salud que necesita Colombia, y probablemente el mundo actual, donde cambios dramáticos en la forma en que se sirve al paciente y a las comunidades en sus diversas necesidades, en términos de salud y bienestar; la disposición de mayores y mejores recursos informáticos; y, particularmente, la nueva manera de comprender la salud como un proceso constantemente adaptativo en función de la vida y la diversidad, exigen una manera diferente de entender y disponer los alcances y las propuestas educativas hacia una verdadera universalización de la formación médica.

La sociedad indiscutiblemente demanda un médico diferente, un médico que no sólo mantenga sus firmes lazos locales, sino que además extienda su campo de acción más allá de las fronteras físicas. Aspectos novedosos frente al establecimiento de relaciones virtuales que promueven un posicionamiento universal de la atención y a la vez la necesidad de una persona que lidere procesos sistematizados dentro del marco de la incertidumbre que representa el continuo salud – enfermedad, vida – muerte, privilegian la necesaria reducción de las distancias y los tiempos en función de los recursos tecnológicos actuales, las redes sociales virtuales, y la robótica entre otros. Parafraseando a Andrés Openheimer, es necesario reinventar a los profesionales de la salud (y disponer de nuevos escenarios para su formación y su ejercicio profesional) para desarrollar la medicina como “una actividad que será más predictiva, preventiva, personalizada, participativa e interdisciplinaria”.

Durante el último año he preguntado a muchos profesionales del área de la salud su opinión sobre una facultad de medicina sin exámenes de admisión. Su titubeo casi uniforme (un 82% para ser más exacto) se ha referido en la mayoría de los casos a estandarizaciones necesarias y esquemas rígidos que sólo tienen su arraigo en un paradigma hoy por hoy anacrónico. Considero que los filtros hasta ahora establecidos para la admisión de candidatos a Médico, a la postre sólo tenían un propósito claro: limitar la cantidad de estudiantes que pudieran ocupar puestos físicos en espacios restringidos. Las aulas físicas no son tan indispensables en la era actual. Las personas con una verdadera vocación no tienen por qué ver destruidos sus sueños al carecer de algunas competencias que de una u otra manera no son más que razones artificiales para filtrar y reducir los grupos de estudiantes a su más mínima expresión.

Pero, por otro lado, todavía más preocupante, el estándar de médico que se deseaba formar a principios del siglo XX (Flexner y Fundación Rockefeller) ha ocupado ahora un segundo lugar. Los requisitos para médicos científicos e investigadores siguen vigentes pero las necesidades actuales son mucho más perentorias y giran en torno a la formación de médicos más humanos y cercanos a sus poblaciones. Aun así, las facultades de medicina todavía están formando predominantemente médicos para la era industrial mientras que la población demanda otro tipo de profesional.

Si el factor determinante era el modo mediante el cual los estudiantes recibían muchos de los conocimientos, hoy con las nuevas tecnologías, los factores geográficos o físicos son secundarios y permiten repensar la educación mediante elementos virtuales para salvar distancias y extender tiempos, dar mayor autonomía y fortalecer dominio de competencias personales e individuales, en función de un propósito común: servir a la salud.

Pero todavía se cree en el “promedianismo”. La invención del hombre promedio (Quetelet) marcó el comienzo de la era del promedio y el momento en el que el promedio se volvió “normal” mientras que el individuo se convirtió en un error y los estereotipos se validaron con el sello de la ciencia. A partir de esos estereotipos se quiso mejorar el promedio tanto como fuera posible, clasificar a la gente dentro de rangos y así juzgar el talento, todo lo cual se convirtió en la base del sistema educativo y en la evaluación de empleados y estudiantes como componente esencial de la industrialización, dejando de lado totalmente el valor de lo individual.

Es así como para Flexner (y el grupo artífice de ello: el Hospital John Hopkins) el estándar significaba que todos los médicos tenían la responsabilidad de generar nueva información y crear progreso en la ciencia médica, estándar que obtuvo directamente de la medicina alemana de la época.

Creo que, con los recursos informáticos actuales, cada individuo se puede potenciar a sí mismo y desarrollar sus competencias al ritmo personal trazando las rutas que le permitan ejercer una profesión más cercana a las necesidades actuales. La salud, entendida como la capacidad para adaptarse y auto-manejar los desafíos físicos, mentales y sociales (Jadat), exige que los médicos participemos en el empoderamiento de cada individuo para el logro de ese propósito recurriendo a los recursos virtuales y tecnológicos disponibles.

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Por lo anterior, he sentido la necesidad de desarrollar programas que permitan la universalización de la formación y la atención en salud mediante la comprensión y aplicación de estrategias virtuales, y propender por la construcción de sistemas que acompañen este nuevo proceso de cambio hacia una salud más global.

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¿Buscas soluciones? Están a 2 metros a la redonda.

Hace muchos años comencé a descubrir cómo, cada vez que estaba buscando elementos para solucionar mis problemas y dificultades, en la inmensa mayoría de las oportunidades, por no decir que siempre, la pieza clave de la solución se encontraba más cerca de lo que me hubiera imaginado. La sabiduría popular me daba pistas al respecto en remedios tradicionales tales como que “cuando uno es picado por una abeja, se debe frotar 3 hojas de diferentes hierbas recogidas del lugar donde uno fue picado”, o que olvidemos que “la hierba más verde parece estar al otro lado de la cerca” queriendo señalar que el contexto en el que uno se mueve contiene los ingredientes necesarios para reparar lo que se ha descompuesto.

Y es que lo único que hace falta es precisamente ampliar la mente, no necesariamente el espacio. Los recursos provienen del interior. Con el tiempo me fui habituando al hecho de que si algo faltaba, yo debía ser muy observador y buscarlo cerca a donde me encontraba. Lo sorprendente es que, en efecto, en la inmensa mayoría de las veces, cerca, muy cerca a mi se encontraba la persona que se necesitaba, la oportunidad ideal, el recurso preciso, incluso en casos de arreglos caseros o durante una cirugía compleja, esto era la constante.

Esta reflexión contiene un elemento común que es la propia persona en busca de la solución. Dice Ortega y Gasset que “yo soy yo Y mis circunstancias” a ello agrego que no sólo soy yo y mis circunstancias, también hacen parte de la fórmula, mis decisiones: ¡¡¡Yo soy yo, mis circunstancias y mis decisiones!!! ya que tomo las decisiones de acuerdo con el entorno que contribuye con piezas clave. El resto es, armar las piezas, actuar y poner de sí mismo lo que esté al alcance.
Todo ello corrobora el viejo adagio que invita a que “no me preocupo por las cosas que tienen solución, porque tienen solución; y no me preocupo por las que no tienen solución, porque precisamente no la tienen”. De modo que la tarea inmediata, luego de evaluar el problema, es ocuparse buscando la solución, resolver, establecer los elementos necesarios, tomar las decisiones más apropiadas y actuar.

Ese es precisamente el reto: ¿qué elementos hacen falta? ¿cómo puedo proyectarme hacia la mejor solución? y en la toma de decisiones ¿cuál sería la más acertada?

Para comenzar, tomar decisiones no siempre es tan racional como parece. Dan Ariely en su libro “Predeciblemente Irracional” nos muestra cómo en muchas circunstancias de la vida, nuestras decisiones se toman de manera automática y prácticamente irracional ya que se desprenden de respuestas programadas en nuestro sistema primario y que no son otra cosa que respuestas a nuestras necesidades básicas, las cuales podríamos llamar “instintivas”; fruto de una intensa programación social, nuestra actividad se restringe muchas veces por miedos aprendidos, por incapacidades impuestas de manera invisible desde la más temprana infancia, férulas de pobres merecimientos ficticios, de debilidades autoimpuestas y de miles de condicionamientos que nos cierran la mente y nos promueven la necesidad de que otro supla nuestra deficiencia, entregando el control la inmensa mayoría de las veces a un tercero, a un externo, al gobierno, a los bancos, a la pareja, al sistema educativo, en suma, a cualquiera menos a nosotros mismos.

Somos enteramente capaces de ser felices a nuestras anchas si tan solo recordamos que la solución está siempre a nuestro alcance y que aquellas pocas cosas que no tienen verdaderamente una solución, son piezas esenciales para la resolución de otras situaciones a otro nivel. Es decir, no justifica por nada perderse en un por qué. Más vale un para qué y una observación juiciosa y paciente.

El “ojo seco”: Un verdadero dolor de cabeza

En pleno siglo XXI, donde los dispositivos de pantalla “brillan” por su permanente colaboración con el trabajo y el ocio de casi todas las personas, los síntomas de cansancio visual, ardor, variación en la visión y otras percepciones similares, se han hecho predominantes en el diario vivir. Y no es para menos: según el DEWS 2017, 1 de cada 4 ó 5 personas tiene las manifestaciones que caracterizan a la enfermedad hoy mal llamada “Ojo Seco”. El DEWS 2017 define esta enfermedad como:

“Una enfermedad multifactorial de la superficie ocular caracterizada por una pérdida de homeostasis de la película lagrimal y acompañada por síntomas oculares, en los cuales la inestabilidad y la hiperosmolaridad de la película lagrimal, la inflamación y el daño de la superficie ocular, y las anomalías sensoriales  juegan un papel etiológico”

De lo anterior se deduce que, si no existen condiciones previas de daño en la superficie ocular (como quemaduras, infecciones, etc.) o anomalías de la sensibilidad de la superficie ocular, y, aún en presencia de ellas, el factor más importante es la inflamación de la superficie del ojo. En otras palabras, “Ojo Seco” se refiere sólo al nombre que se le puso hace muchos años pero que en realidad su diagnóstico y tratamiento se enfoca hoy en el control de dicha inflamación y por eso, el uso de los lubricantes oculares, cuyo desarrollo ha sido vertiginoso en los últimos años, adolecen de mayores efectos pues no están impactando en la base de la enfermedad sino solamente en uno de sus síntomas que es la sensación de resequedad.

Es muy común en mi consulta escuchar pacientes que se quejan de tener ojo seco y que han consultado a diversos especialistas, cada uno de los cuales les ha formulado versiones diferentes de lubricantes y a pesar de ello (con razones obvias pues nunca les han formulado anti inflamatorios) siguen empeorando.

El problema se acentúa al comprender que la enfermedad conlleva una reducción en la productividad escolar o laboral del paciente y a reducir su calidad de vida de manera importante con consecuencias económicas y sociales notables. El costo en términos de pérdida de productividad anual por paciente con Ojo Seco, se estima en unos USD 6.000 en Japón y USD 11.300 en términos de costo social en Estados Unidos, según los análisis expuestos en la revisión epidemiológica del DEWS II (2017).

El manejo y el tratamiento de esta enfermedad se orienta principalmente al mejoramiento y utilización de los algoritmos clínicos disponibles, los cuales son bastante eficientes ya que se fundamentan en una simple recopilación de datos sintomáticos (OSDI) y que no requieren de grandes esfuerzos paraclínicos o examenes diagnósticos elaborados. Del mismo modo, en la base del tratamiento debe establecerse una adecuada alimentación y suplementación, principlamente rica en Omega 3 y baja en Omega 6, la identificación y control de los factores de riesgo asociados, y el establecimiento de medidas de aseo palpebral, antes de  depender de lubricantes oculares y otros medicamentos. Un Oftalmólogo o un Optómetra adecuadamente actualizados, estarán en condiciones de acompañar el tratamiento ya que al tratarse de una enfermedad de larga duración,  la persistencia durante meses e incluso años, devolverá al paciente su confort ocular en prácticamente todas las actividades cotidianas.

 

 

 

Liderazgo para niños y jovenes

¿Cómo es posible que los jóvenes lideren? ¿No se supone que somos los adultos quienes debemos guiar sus pasos? Sí pero no… En los tiempos actuales tenemos grandes problemas de liderazgo en nuestra sociedad y buscamos soluciones en los diferentes ámbitos (político, religioso, empresarial, etc.). Pero, ¿qué hay de los jóvenes? En la formación actual, las estructuras curriculares y las didácticas, así como las pautas de evaluación, se encuentran muy alejadas del desarrollo de competencias de liderazgo y arraigan los comportamientos competitivos que culminan en “líderes” que imponen sus ideas en sus “seguidores” en esquemas que rayan con el maquiavelismo, donde finalmente la sociedad termina por polarizarse (en el mejor de los casos) o, prácticamente atomizarse en individualismos excluyentes.

Andrés Openheimer, periodista argentino, en sus recientes obras plantea cómo nuestra sociedad latinoamericana adolece de limitaciones creativas al repetir patrones obsoletos o anacrónicos basados en una educación que persigue los resultados pero desconoce la importancia de los procesos y más específicamente, los fracasos acaecidos durante dichos procesos. Uno de los aprendizajes menos elaborados a la fecha, son las características personales del liderazgo moderno.

El liderazgo que se ostenta la mayoría de las veces es lo que John Maxwell tipifica como el primer nivel de liderazgo o liderazgo por posición. Es decir, se aprende a imponer las ideas mediante el uso de una posición social, laboral, económica o incluso eclesiástica. Si bien, dicho nivel es importante para desarrollar los siguientes escaños, en él se generan grandes diferencias sociales que muchas veces se arraigan en el subconsciente colectivo y se expresan en batallas de clases o de clanes cuyo fruto se expresa en el atraso socio-económico y cultural por el lastre inevitable que ello conlleva. Esa semilla de liderazgo puede ser plantada, fertilizada y cosechada con los mejores frutos si, desde la temprana edad, se trazan pautas correctas dirigidas hacia liderazgos basados en principios como el servicio y la convivencia, en el establecimiento de vidas con propósito y asumidas con coherencia.

Los mitos y realidades de la cirugía refractiva: 7 errores que comenten las personas que se quieren operar.

Por Zoilo Cuéllar Sáenz

26 años de experiencia operando personas que han querido y han logrado dejar de utilizar gafas mediante una cirugía, me han permitido conocer muy de cerca el sistema de pensamiento y el proceso de toma de decisiones de la mayoría de ellas y por ende, ayudarlas a salir de los errores más comunes a la hora de decidir sobre una cirugía.

He querido reunirlos en varias categorías con el fin de proporcionarte a tí, que estás leyendo este fragmento, algunas recomendaciones puntuales para que evites cometer los mismos errores:

  1. ¡Láser es láser! No. Es bien conocido que la tecnología ha traído grandes avances pero para nadie es un secreto que todo lo que brilla es oro… Un grave error que comete mucha gente es creer que como el procedimiento es láser, ya está embarcado en una nave segura. El rayo láser que se utiliza para la cirugía de la miopía, la hipermetropía o el astigmatismo es un tipo de luz que provoca un efecto llamado fotoablación que en términos prácticos, equivale a pulir y adelgazar el colágeno de la córnea de manera teóricamente controlada, sin generar temperatura y por ende muy poca contracción del tejido. Sin embargo, algunos equipos no cuentan con la energía suficiente y requieren más disparos o disparos más “agresivos” de modo que el efecto final es la corrección del defecto visual pero adelgazando más de la cuenta la córnea. Para que te hagas una idea, hay láseres tan finos que logran quitar apenas 12 micras por dioptría mientras que otros para la misma dioptría quitan 20 a 30 micras. Si tu haces cuentas, para 3 dioptrías de miopía, hay láseres que te quitan 36 micras mientras que otros te están quitando 60. La diferencia es significativa si sabes que la córnea humana mide apenas 500 micras de gruesa en promedio. El efecto de quitar demasiado es que con el tiempo la córnea cede y vuelve a incurvarse perdiéndose el efecto de la cirugía, situación que llamamos Ectasia y que ya no tiene solución con más láser (no es prudente más adelgazamiento) y muchos resultan en tener que volver a usar gafas. Lo barato siempre sale caro. Los equipos económicos tienden a emitir láser más “agresivo”. Asesórese bien a la hora de escoger qué tipo de láser van a usar con sus ojos.
  2. ¡Ya me midieron mis córneas, me puedo volver a poner mis lentes de contacto! No. Otro error común es pensar que las medidas del ojo son estáticas. Hay factores como los lentes de contacto, que afectan directamente las medidas de dioptrías, curvatura y espesores de la córnea, entre otros aspectos y que son números de los cuales depende el resultado final de la cirugía. Un lente de contacto sobre la córnea puede, a causa de cambios mecánicos y metabólicos, modificar por ejemplo la cantidad de dioptrías y por lo tanto, llevar a que después de cirugía, no se haya logrado el resultado deseado. Por ejemplo, una persona sin lentes de contacto puede tener 3,75 dioptrías de miopía pero después de 1 año de usar los lentes tiene ahora 4,50; suspende sus lentes de contacto y ahora el examen marca 3,50 dioptrías. ¿Qué fórmula debería operar el cirujano? No es muy fácil ¿verdad? Lo complicado es que a ti nadie te dijo que no podías volver a usar los lentes y… obvio, los necesitabas para ir a una fiesta. El día de la cirugía es la otra semana. Te operan y el resultado… tienes un residuo de 1 dioptría: tu cirujano te dirá que es mejor un retoque. ¿Qué pasó? Esa es una situación muy común en los casos de retoque (que afortunadamente no son muchos). ¡Pero ya ves! Es mejor que tan pronto te hayan hecho tus medidas, no vuelvas a usar los lentes de contacto (puedes ponerte tus feas gafas una semana más) para que no haya nada que modifique tus medidas para el día de tu cirugía.
  3. Me voy a hacer operar para poder leer sin gafas. Otro error es creer que se puede ser selectivo en el resultado de la cirugía. Las personas mayores de 40 años se encuentran en un proceso de endurecimiento del cristalino (un lente interno que tienen los ojos para enfocar de cerca) y con ello aparece la presbicia. Algunos de estas personas añoran continuar sin la necesidad de gafas y se hacen operar sin saber que las estrategias actuales para la corrección radical de la presbicia no son tan inofensivas: si una persona ve bien de lejos pero mal de cerca, al operarse podría quedar viendo mal de lejos aunque bien de cerca. Por ejemplo, hace varios años una mujer de 50 años, costurera y miope, deseaba una cirugía para la miopía. La pregunta que le hice fue: ¿a qué horas te colocas las gafas? ella me respondió que para tomar el bus al trabajo. En su trabajo, como veía muy bien de cerca, se las quitaba casi todo el día. La miopía contrarresta el efecto de la presbicia y por ello, al estar miope podía ver de cerca lo que con sus gafas puestas no podía. Operarla hubiera significado para ella que para tomar el bus no necesitara las gafas pero el resto del tiempo sí. Finalmente decidió no operarse y su vida no se vio afectada. O, qué tal que un hombre de 53 años que conduce sin gafas, que va a ver fútbol sin gafas, que sólo se las tiene que colocar para ver la prensa, el celular o alguna que otra etiqueta, decida operarse… a partir del día de la cirugía, ¡tendría que conducir con gafas! Aunque no es fácil entenderlo, corregir la presbicia (una situación dinámica) mediante cirugía (una situación estática) va a ser contraproducente si no se analizan bien todos los factores. Asesórese muy bien y si es necesario, pida que le hagan una simulación previa a la cirugía. Existen otras alternativas quirúrgicas como los lentes intraoculares multifocales. Son una buena opción pero requiere de una adecuada evaluación especializada.
  4. Me dijeron que tengo queratocono y que si me operan no voy a volver a necesitar gafas. Este es un error relativamente poco frecuente ya que muchas personas con esa enfermedad son concientes de que no pueden pensar en que algún día dejen de usar gafas o lentes. Se trata de una enfermedad muy frecuente en la cual la resistencia de la estructura corneal no es la mejor por lo que un adelgazamiento adicional producto de un láser, puede complicar las cosas mucho. “Pero es que me dijeron que me hacían primero un endurecimiento de la córnea (CrossLinking), luego me colocaban unos anillos y lo que quedara me lo quitaban con láser”. Triple error de falsas expectativas. Hay una polémica gigantesca con respecto al CrossLinking. De hecho somos ya varios oftalmólogos que hemos optado por no realizar Crosslinking ya que éste no ha demostrado un efecto real sobre la enfermedad y a largo plazo puede, en el mejor de los casos (porque hay casos de cicatrización anómala que son graves), simplemente perder el efecto. Los anillos estromales están indicados en la mayoría pero jamás se puede buscar con ellos dejar de usar gafas y por ende no es justo prometer ese resultado. Hay casos de casos, pero lo habitual con esta enfermedad es que entre menos se opere, mejor. El ideal, anillos y eventualmente gafas o lentes de contacto. De nuevo, bajar las expectativas es razonable, a la vez que consultar a expertos antes de tomar decisiones irremediables.
  5. Me tengo que esperar a tener 25 años para poderme operar. Cierto es que la prudencia y la paciencia son excelentes virtudes pero en este caso hay que entender que antiguamente, cuando todavía se operaba con “punta de diamante”, una técnica conocida como la queratotomía, preferíamos operar personas mayores de 25 años pero la razón era clara: las córneas de las personas menores tienen un nivel de elasticidad mayor y la cirugía en ellas no era tan segura porque requería de cortes muy profundos para lograr el mismo efecto que con cortes más superficiales en personas mayores. Dado que hoy en día esa técnica está en desuso y que el efecto de la elasticidad de la córnea es mínimo con las técnicas de láser, el tiempo prudencial de espera es en general hasta los 18 a 20 años de edad, tiempo en el cual se considera se ha detenido el defecto y ya no es de esperar que aumente mucho más la fórmula refractiva. Es decir, esperar significa hoy en día buscar el momento de mayor estabilidad refractiva para lograr una corrección definitiva y aunque hay casos de casos, la mayoría pueden planear su cirugía a partir de los 18 años.
  6. ¿Qué tipo de filtro necesito para las gafas que voy a usar después de cirugía? En realidad no es un error pensar en una buena inversión en gafas deportivas, pero hay que entender mejor la razón de su uso. Habitualmente recomendamos el uso de unas gafas oscuras para un tiempo prudencial luego de la cirugía (en general unas 2 semanas) ¡para evitar golpes! En realidad no es para protección de la luz ya que ésta no ofrece mayores riesgos a la persona operada. Después de la cirugía uno de los riesgos más grandes es golpearse el ojo y, como todo, curiosamente se golpea uno en las situaciones más inverosímiles, como por ejemplo, se va a rascar la frente y se toca el ojo o, como le ocurrió a una de mis pacientes, ¡se peinó (accidentalmente) el ojo con un cepillo del cabello! Para que no exista ese riesgo, es mejor llevar puestas unas gafas, preferiblemente oscuras. Esto último tiene como propósito que quien las lleva puestas se recuerde constantemente que ha sido operado pues unas gafas oscuras son estorbosas si sobretodo las tiene que tener puestas dentro de su casa o en la oficina. Así es que si va a cuidar su presupuesto, puede inicialmente comprar unas gafas baratas aun cuando no tenga filtro que ya con el tiempo podrá hacerse a unas más lujosas y sobretodo ¡sin receta!
  7. La cirugía me va a durar sólo 5 años. Realmente si se toman todas las medidas previas y todas las condiciones resultan favorables, no hay ninguna razón para pensar que la cirugía pierda vigencia con el tiempo. Existen sí, algunos casos (menos de 1 en 1000), que desarrollan una deformidad en la córnea, la cual llamamos Ectasia y que hace que aparezca astigmatismo o miopía. Esta es una situación grave casi siempre asociada a rascado ocular y al igual que el queratocono, no se puede operar con láser. En casos especiales puede colocarse anillos estromales pero lo habitual es volver a las gafas o a los lentes.

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