Por Zoilo Cuéllar Sáenz

Como médico oftalmólogo especializado en córnea y superficie ocular tengo como propósito en este breve texto, hablar un poco sobre la relación que puede existir entre la nutrición y los problemas visuales y, específicamente con los problemas de ojo seco, una enfermedad bastante común. Para que usted, amigo lector, pueda aprender un poco más de la enfermedad y comprender mejor el vínculo que existe entre los hábitos saludables y la enfermedad visual.

La definición de la enfermedad ha cambiado mucho en los últimos años. El nombre científico es Queratoconjuntivitis Sicca, pero habitualmente la llamamos Ojo Seco, aunque muchas veces, al contrario de sentir resequedad, los pacientes manifiestan tener principalmente cansancio ocular, ardor o incluso lagrimeo.

Efectivamente, esta enfermedad ha sido objeto de estudio de la comunidad científica en el ámbito de la oftalmología por muchos años y cada dos lustros se desarrolla todo un trabajo de recopilación y de actualización del tema en un evento llamado Dry Eye Workshop (DEWS). El último fue realizado en el año 2017 y los resultados de ese grupo de trabajo se encuentran publicados en una de las revistas más importantes de oftalmología llamada Ocular Surface.

En ese año se actualizaron varias cosas, pero tal vez una de las más importantes fue la propia definición de la enfermedad[1], lo cual tiene grandes implicaciones no sólo en el diagnóstico, sino particularmente en el tratamiento y la epidemiología de dicha enfermedad. Hace más de 20 años no se consideraba una enfermedad, sino un desorden o una disfunción de la película lagrimal. Hoy en día hablamos de una enfermedad multifactorial de toda la superficie ocular. es decir, de todo lo que conforma la superficie del ojo: los párpados, la conjuntiva, la córnea y la película lagrimal, los cuales en conjunto se encuentran afectados por la misma enfermedad (Craig, 2017).

Anteriormente se decía que la disfunción era causada por una deficiencia de la producción de la lágrima o por su excesiva evaporación. Hoy se considera que la enfermedad está esencialmente relacionada con inflamación, daño en la superficie ocular, anomalías sensoriales o problemas de percepción de la sensibilidad, inestabilidad e hiperosmolaridad de la película lagrimal, lo que lleva a los síntomas oculares (Craig, 2017). Debido a esto, hemos avanzado mucho en el diagnóstico y el tratamiento. En el modelo de superficie ocular actual se evidencia una fuerte correlación de todos los elementos a partir de la superficie, la cual está cubierta por párpados y una película oleosa producida en el borde de los párpados. Enseguida se integra una red (Chen, 1997) principalmente constituida de mucina, una glicoproteína cuya principal propiedad es la formación de una maya gelatinosa e hidratada que se une a otro tipo de mucina más corta cuyo anclaje está en la membrana de las células del epitelio de la córnea y la conjuntiva (ver ilustración).


[1] https://www.tfosdewsreport.org/report-informe_de_definicin_y_clasificacin_de_tfos_dews_ii/48_36/es/

Modelo de Película Lagrimal

La película lagrimal, al estar integrada a las células, hace parte de un proceso muy importante en términos de protección o en el mismo desarrollo de la enfermedad del ojo seco, como tal. A lo largo de los últimos años ya se han identificado más de ciento dos proteínas, esas 102 proteínas tienen muchas funciones y dentro de ellas hay una importantísima, que es la adhesión, motilidad y estructura (Wilcox, 2017). Una de las proteínas más importantes es la mucina como ya se había señalado (Gipson, 2007).

La mucina recubre otras superficies mucosas del cuerpo como, por ejemplo, la mucosa oral o vaginal. Sin embargo, a diferencia de ellas, el ojo, que debe estar la mayor parte de su tiempo abierto y en contacto con el medio ambiente, para permanecer húmedo requiere de la integridad del aceite producido en el borde palpebral por las glándulas de Meibomio.

Muchas situaciones pueden afectar el balance de esa superficie ocular. Por ejemplo, la utilización prolongada de dispositivos de pantalla (computador, celular, televisión, etc.), que conlleva una reducción de la frecuencia del parpadeo natural (para efectos de atención y concentración), produce una disminución notable en la hidratación de la lágrima. Se considera que esa exposición prolongada actúa como un agente nocivo, el cual desencadena una serie de procesos que denominamos cascada inflamatoria. Se dilatan los vasos sanguíneos de la conjuntiva, se inflama la superficie ocular, se comienzan a deteriorar las células, la superficie y la película lagrimal y se manifiestan los síntomas de la enfermedad del ojo seco, que es precisamente una inflamación de la superficie ocular (ver ilustración).

Proceso de lesión por Ojo Seco

Entonces, por donde se mire, este cuadro clínico es bastante complejo, pero se resume en un núcleo central inflamatorio (Bron, 2017). La inflamación es básicamente un proceso mediante el cual el cuerpo se defiende y se recupera. O sea que en sí mismo es positivo, a menos que se salga de control como es el caso de la enfermedad de Ojo Seco ya que el ojo sigue expuesto a los agentes nocivos que aumentan el problema, e inflamación tras inflamación, se agotan los recursos del organismo para dar por terminado el proceso. Si se pierde el control, el ojo necesitará ayuda para poder ponerle punto final al ciclo inflamatorio.

En la superficie ocular efectivamente, la inflamación se vuelve perpetua. Continúa. Porque no me he terminado de mejorar y comienza de nuevo otro ciclo de exposición-resequedad-inflamación y es entonces cuando aparecen los síntomas que, además de encender las alertas en el paciente, permiten clasificar la severidad de la enfermedad (Craig, 2017).

Los síntomas son básicamente incomodidad, ardor, sensación de cansancio, de arenillas y dolor entre otras manifestaciones subjetivas. También se puede sentir variación en la calidad de la visión, al punto de pensar que pudiera estarse necesitando gafas o algo así. Otras características como ojo rojo y prurito en los párpados pueden acompañar la enfermedad. Además, es importante saber si esas manifestaciones ocurren sólo cuando existe el factor desencadenante (por ejemplo, sólo cuando la persona trabaja con el computador, o cuando maneja, etc.) o si se presentan de manera más permanente, acaso limitando actividades o incluso incapacitando a la persona para realizar sus labores. Esos síntomas son susceptibles de graduarse según la intensidad y es así como se puede determinar en qué grado de severidad (Jones, 2017) (ver tabla) se encuentra el problema y así mismo indicar el tratamiento correspondiente.

Tabla diagnóstica

De un modo más objetivo, se ha desarrollado un cuestionario estandarizado que permite conocer qué tan severa es la enfermedad pues asigna un puntaje específico a las respuestas indicando un valor general y así es posible hacer un seguimiento en el tiempo sobre la mejoría que sigue a un tratamiento adecuado o la necesidad de incorporar medicamentos adicionales si fuera el caso. El cuestionario que más se utiliza es el Índice de Enfermedad de Superficie Ocular (OSDI) (Walt, Rowe, & Stern, 1997), donde se pregunta por los síntomas que experimenta el paciente, las actividades que se encuentran limitadas por los síntomas y las situaciones ambientales que aumentan el problema. Con todo ello, se puede determinar qué tan severo es el problema y cómo se puede controlar. El tratamiento correspondiente depende entonces de la severidad y cada nivel de severidad utiliza los recursos terapéuticos de los niveles inferiores para lograr una mejoría más integral.

El Dry Eye Disease Workshop en su sección de tratamiento de la publicación Ocultar Surface, indica que un aspecto muy importante de las preguntas del examen es lograr la identificación de los factores de riesgo y determinar si es necesario, los tests diagnósticos requeridos para apoyo y seguimiento. Pero con los datos del OSDI y del análisis de factores de riesgo es factible clasificar y concatenar tal clasificación con el tratamiento, de manera que si la persona tiene, por ejemplo apenas una incomodidad y una molestia que es leve y solo se relaciona con el uso del computador, podemos decir que se trata de una enfermedad leve o grado 1; si por el contrario, sus molestias no están necesariamente relacionadas con su actividad y si, además, manifiesta variación de la visión, “nublamiento” o emborronamiento, se considera enfermedad moderada o grado 2. Ya para diagnosticar grados más avanzados de la enfermedad, es necesario evaluaciones directas por parte del oftalmólogo o el optómetra.

La enfermedad del ojo seco es en la población general, ocurre entre el 25 al 50 por ciento, es decir, en el mejor de los casos, 1 de cada 4 personas tiene la enfermedad, la cual afecta directamente la calidad de la vida, no sólo por la calidad visual, sino por la calidad, el bienestar, su vida en general. De hecho, el síntoma predominante en muchos pacientes es precisamente el “cansancio visual” y la “variación en la visión” con el computador o con el celular.

Con respecto a los factores de riesgo (Stapleton, 2017), los podemos dividir en factores no modificables, como lo puede ser la edad (entre mayor sea la persona, más probabilidades tiene), ser mujer, la raza asiática, la diabetes y la enfermedad tiroidea. Por su parte, los factores modificables permiten dirigir la atención a ellos con miras a la prevención y el tratamiento, y es la parte más interesante, porque ahí tenemos, por ejemplo, el uso de computador y los dispositivos de pantalla, el uso lentes de contacto, el reemplazo hormonal, el manejo del medio ambiente (aire acondicionado, ambientes secos, viento, etc.), el déficit de omega 3 o el exceso de omega 6, la cirugía refractiva láser, la conjuntivitis alérgica y algunos medicamentos como los antigripales, antidepresivos y antialérgicos, entre otros.

En efecto, el aspecto nutricional juega un papel fundamental en la prevención y en el tratamiento de esta enfermedad dado que se considera un factor de riesgo modificable mediante la incorporación de hábitos de vida saludable.

Entonces, si una persona se encuentra en nivel leve de la enfermedad, es importante garantizar cinco cosas (Downie & Keller, 2015):

  • Educación sobre el manejo ambiental: disminuir exposición al viento; mantenimiento de ambiente húmedo, usar las pantallas del computador hacia abajo y no de frente para que se pueda entrecerrar un poco los ojos lograr mejor control sobre la película lagrimal; no fumar; hacer pausas periódicas con el uso de los celulares, por ejemplo, treinta minutos de uso y 5 de descanso.
  • Manejo dietario con aumento en el consumo de ácidos grasos Omega 3 y reducción del Omega 6
  • Eliminación de medicamentos asociados cuando sea posible (antihistamínicos, antidepresivos, estrógenos, etc.) en concordancia con el concepto del médico tratante.
  • Uso de sustitutos de lágrimas
  • Cuidado del Borde Palpebral

En el siguiente nivel, el moderado, a lo del leve se debe agregar la utilización de antinflamatorios. Sin embargo, la mayoría de los antinflamatorios disponibles tienen efectos secundarios en el mediano y largo plazo, por lo que sólo deben ser utilizados con supervisión estricta del profesional de la salud visual (Jones, 2017).

Los ácidos grasos de cadena Omega 3 y, específicamente el Ácido Eicosapentaenóico (EPA) y el Ácido Docosa hexaenóico (DHA) están plenamente indicados pues su actividad principal, aparte de ser constituyentes esenciales de la membrana celular, son protagonistas principales del proceso inflamatorio al contrarrestar la actividad pro-inflamatoria del omega 6. En otras palabras, su efecto regula y reduce el proceso inflamatorio desencadenado por el ácido araquidónico (AA), derivado del Omega 6, lo cual le permite a la superficie ocular controlar la respuesta inflamatoria evitando el desarrollo de las manifestaciones propias del ojo seco y el daño de la superficie ocular (Valenzuela, Tapia, González, & Valenzuela, 2011).

El Omega 3 es uno de los fosfolípidos de membranas esenciales, es decir, que el cuerpo no produce y que se obtienen a partir de la alimentación. Como componente de la membrana, se constituye en barrera de protección de las células del cuerpo. En la conformación de la membrana celular también participan el Omega 6 y el 9 entre otros ácidos grasos (Valenzuela, Tapia, González, & Valenzuela, 2011).

Ante una lesión o afección que desencadene una respuesta inflamatoria, la misma enzima (Alfa 6 Desaturasa) transforma el omega 6 (Ácido Linoléico) en Ácido Araquidónico (AA) y el Omega 3 (Ácido alfa linolénico) en Ácido Eicosapentaenóico (EPA). El AA desencadena toda una cascada de sustancias que promueven la acción inflamatoria mientras que el EPA contrarresta esa actividad para frenarla de manera proporcional. Es por ello por lo que, si el cuerpo cuenta con más Omega 6 que Omega 3, la reacción predominante será la inflamación (como ocurre en la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, la artritis y la diabetes, entre otras) (Valenzuela, Tapia, González, & Valenzuela, 2011).

La Asociación Americana de Cardiología recomienda una relación de 3:1, es decir, tres Omegas 6 por cada Omega 3 pero nuestra alimentación occidental nos provee entre 20 a 25 de Omega 6 por cada Omega 3 lo cual resulta en múltiples enfermedades, dentro de las que se incluye el ojo seco, resistencia a la insulina, aceleración del envejecimiento, infarto del miocardio, etc. y, por tanto, el objetivo del apoyo nutricional es no sólo reducir el consumo excesivo de Omega 6 sino, además, aumentar la suplementación de Omega 3 (EPA y DHA) (Superko, y otros, 2014).

Los Omega 3 se encuentran en semillas de Chía y de linaza, nueces, salmón, atún, jurel, es decir, pescados de mar profundo y frío y, por lo tanto, en nuestro medio puede ser más costoso y difícil su adquisición. En cambio, el Omega 6 es más asequible: cualquier aceite vegetal como el de girasol de soya, incluso el de oliva, alcanzan a tener altos niveles de omega 6, así como el huevo y las aves de corral.

En el ojo, el aumento de consumo y suplementación de Omega 3 (EPA y DHA) en dosis no superiores a 1000 mg, está asociado con una mejoría significativa de la estabilidad de la lágrima y una disminución significativa en el puntaje del OSDI (es decir una mejoría sintomática) por lo que la principal indicación terapéutica es dicha suplementación (Epitropoulos, 2016).

Una de las principales razones para tener como límite 1000 mg diarios en la dosis de Omega 3 para el manejo y la prevención del ojo seco, es que dosis más altas podrían reducir la capacidad de coagulación de la sangre y es por eso, principalmente que, si la persona va a someterse a algún procedimiento quirúrgico, es buena idea suspender la suplementación al menos una semana antes y retomarla una semana después. Así mismo, durante el embarazo es prudente evitar su consumo en el primero y último trimestre de gestación por la misma razón (Valenzuela, Tapia, González, & Valenzuela, 2011).

Como efectos generales del mejor control de los procesos inflamatorios se evidencia una reducción del colesterol “malo” y un aumento del colesterol “bueno”, la presión arterial tiende a disminuir, se van a controlar mejor los problemas de arteriosclerosis, Alzheimer, artritis, fibromialgia y, por supuesto, del ojo seco. Aun cuando cada una de esas enfermedades tiene su correspondiente tratamiento que debe respetarse y seguirse, el Omega 3 permitirá un apoyo innegable y una mejor recuperación (Valenzuela, Tapia, González, & Valenzuela, 2011).  Ahora bien, en la enfermedad del ojo seco, está contemplado como parte integral de la prevención y del tratamiento (Downie & Keller, 2015).

Finalmente es necesario hacer una advertencia fundamental. Dado que la divulgación del Omega 3 y de “los Omegas” en el mundo comercial ha sido de una magnitud insospechada, es necesario advertir que no todos los productos que lo anuncian cumplirían con las especificaciones requeridas. De hecho, en Colombia, al momento de hacer la revisión, contaban con licencia INVIMA vigente 172 productos de los cuales el 51% estaban registrados como Omega 3, 6 y 9, lo cual de entrada no cumple el propósito indicado en esta publicación pues, para efectos de control de la inflamación, se estaría conservando el desbalance nutricional del individuo y continuaría su estado sin cambios. En otras palabras, este 51% de productos no está recomendado para el manejo y prevención del Ojo Seco. 

Entonces, en Colombia, apenas una décima parte cumple con los requerimientos terapéuticos necesarios para el manejo del Ojo Seco y por cuestiones de calidad, dado que en algunos casos se encuentran trazas de acetona, por procesos de procesamiento, son virtualmente pocas las opciones.

En cuanto al manejo del borde palpebral, es importante contemplar la utilización de productos específicos para tal efecto, ya que el reto es lograr un aseo y una protección del área sin afectar el grado de producción oleosa de las glándulas de Meibomio. Antiguamente se recomendaba la utilización de champú de bebé, con la idea de no causar ardor en los ojos. Esta medida empeoraba el problema al deteriorar la capa oleosa de la película lagrimal. Por fortuna ya no se utiliza esa recomendación.

Los lubricantes oculares son de libre venta en las farmacias y en efecto, si son utilizadas de manera racional y con los cuidados de aseo de manos y conservación adecuada, no hay mayores riesgos y por tanto se pueden aplicar sin mayores restricciones las veces que sean requeridas.

Finalmente, nada de lo anterior escapa a una asesoría directa por parte de un profesional de la salud visual (optómetra u Oftalmólogo) dado que existen situaciones concurrentes que pueden afectar los ojos además del ojo seco y que en su momento pueden necesitar un tratamiento adicional como es el caso de las alergias oculares o las infecciones, entre otras condiciones. Del mismo modo, una vez se haya estabilizado y controlado el problema, podría ser momento para una adecuada formulación de corrección óptica de acuerdo con las mediciones optométricas correspondientes.

Más información (Whatsapp) Aquí

Referencias

Bron, A. J. (2017). TFOS DEWS II Pathophysiology Report. THE OCULAR SURFACE, 15, 438-510.

Chen, H.-B. e. (1997). Structure and Composition of Rat Precorneal Tear Film. Invest Ophthalmol Vis Sci., 38, 381- 387.

Craig, J. P. (2017). TFOS DEWS II Definition and Classification Report. THE OCULAR SURFACE, 15, 276-283.

Downie, L., & Keller, P. (2015). A Pragmatic Approach to the Management of Dry Eye Disease: Evidence into Practice. Optom Vis Sci, 92, 957-966.

Epitropoulos, A. (2016). Effect of Oral Re-esterified Omega-3 Nutritional Supplementation on Dry Eyes. Cornea, 35, 1185–1191.

Gipson, I. K. (2007). The Ocular Surface: The Challenge to Enable and Protect Vision. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 48(10), 4391-4398.

Jones, L. e. (2017). TFOS DEWS II Management and Therapy Report. THE OCULAR SURFACE, 15, 575-628.

Stapleton, F. e. (2017). TFOS DEWS II Epidemiology Report. THE OCULAR SURFACE, 15, 334-365.

Superko, H., Superko, A., Lundberg, G., Margolis, B., Garrett, B., Nasir, K., & Agatston, A. (2014). Omega-3 Fatty Acid Blood Levels Clinical Significance Update. Curr Cardiovasc Risk Rep, 8(11), 407-414.

Valenzuela, R., Tapia, G., González, M., & Valenzuela, A. (2011). Ácidos Grasos Omega e (EPA y DHA) y su aplicación en diversas situaciones clínicas. Rev. Chil. Nutr., 38(3), 356-367.

Walt, J., Rowe, M., & Stern, K. (1997). Evaluating the functional Impact of Dry Eye: The Ocular Surface Disease Index. Drug Information Journal, 31, 1436.

Wilcox, M. e. (2017). TFOS DEWS II Tear Film Report. THE OCULAR SURFACE, 15, 366-403.

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