LOS ERRORES MÁS FRECUENTES EN LA LECTURA DEL PENTACAM®

Los 5 errores más frecuentes de la lectura Pentacam®

La experiencia acumulada en los últimos 15 años ha permitido establecer a la topometría de Scheimpflug como el gold standard en la detección de ectasias y queratoconos, particularmente como preparación para la cirugía refractiva.

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Sin embargo, dada la cantidad de información y el “sesgo” gráfico que promueven las llamativas imágenes, es muy fácil caer en errores que llevan en el mejor de los casos a frenar un proceso quirúrgico o, en el peor, a conducir equivocadamente el proceso diagnóstico y terapéutico de un paciente. De todos modos un método estandarizado, basado en valores avalados científicamente y con una estructura secuencial, reduce significativamente esos errores.

En este artículo, deseo exponer los que para mi experiencia, han sido los errores más frecuentes en la lectura del Pentacam®.

  1. Calidad del Examen: Las imágenes de Scheimpflug son por su naturaleza ias imágenes fotográficas que cuentan con una corrección per sé, de errores y por lo tanto su interpretación geométrica y topométrica es muy exacta, repetible y confiable. Sin embargo, al tratarse precisamente de una toma fotográfica de múltiples áreas, es muy importante lograr una buena calidad, la cual está preestablecida por el propio equipo en términos de contar con la suficiente información gráfica, buen centraje y buena estabilidad. Así las cosas, si el recuadro de calidad evidencia alguna anomalía, va a señalar una alerta en amarillo o en rojo. Hacer interpretaciones de resultados con la presencia de alertas en rojo, de entrada van a ser erróneas y por lo tanto hay que desechar esa toma y repetir el examen. Las alertas amarillas son relativas a lo que se desea obtener. Por ejemplo, puede ser que el párpado cubra algún segmento pero que el resto puedan extrapolarse, o que la fijación se haya perdido en algunos pequeños instantes. La interpretación de datos en estas situaciones estará bajo el criterio del examinador.
  2. Antecedentes del paciente: Aunque es relativamente fácil descubrir casos en los que el paciente fue sometido a una cirugía de córnea, incluso para el propio equipo, cuando la cirugía refractiva fue realizada para la corrección de hipermetropía, sus imágenes pueden simular un queratocono y por lo tanto se debe aclarar esta información antes de realizar una interpretación inadecuada. Casos como trasplantes de córnea, implantación de anillos u otro tipo de información, serán indispensables previo a la realización del examen y a su interpretación.
  3. Mapas equivocados: Con alguna frecuencia se ha encontrado una interpretación equivocada de los resultados por causa de leer el mapa inapropiado. Lo más frecuente es obtener un mapa de Holladay, que es indispensable para un cálculo de lentes intraoculares, pero leerlo para detectar ectasia. Este grupo de mapas está diseñado para “esconder” las ectasias y valorar las elevaciones y las curvaturas de un modo más homogéneo, razón de más para entender que su lectura podría ser fuente de un falso negativo para ectasias. La mala configuración de las escalas y el acostumbramiento a visualizar colores y no cifras, puede también llevar al examinador a confundirse. La configuración de escalas más recomendada es la Belín Intuitiva, la cual permite una mejor visualización de alteraciones y una disminución en los sesgos pero, además es muy importante que el analizador se acostumbre a las medidas y no sólo a los colores.
  4. Pacientes hipermétropes: Con mucha frecuencia el paciente hipermétrope denota al examen de Pentacam la presencia de elevaciones posteriores sospechosas que, al ser evaluadas en la hoja de Belín/Ambrosio parecieran corresponderse con una ectasia. Sin embargo es muy importante marcar la casilla “hipermétrope” para comparar peras con peras y naranjas con naranjas ya que la base de datos se puede ver alterada en el caso de los hipermétropes. Así mismo, ellos cuentan con córneas un poco más pequeñas y esto puede llevar a que se mal interprete la progresión del perfil de espesores. Es importante analizarlo a la luz de otros elementos clínicos como la edad, la progresión del defecto, la presencia o no de signos corneales, etcétera.
  5. ¿Alertas Amarillas? o Rojas. Es muy frecuente dictaminar como alterado el examen al evidenciar alguna de esas alertas. Tratándose de un examen que se respalda en bases de datos y patrones de normalidad basada en desviaciones estándar, varias medidas aparecen en determinadas situaciones resaltadas en rojo o amarillo. Dependiendo del tipo de medida y del análisis global del estudio, es muy importante darle el significado adecuado a las medidas en tanto que no necesariamente una alerta determinada represente necesariamente una alteración. De lo anterior se desprende que el profesional que lea los resultados debe estar familiarizado con los criterios mayores y menores y sus rangos de normalidad, para obtener una interpretación adecuada y coherente.
Caso demostrativo de Ectasia post-LASIK (biblioteca personal)

Si bien hay apropiada literatura en referencia a esta habilidad clínica (lectura de topometrías basadas en Scheimpflug) es poco lo que se ha desarrollado en términos de métodos de análisis y en compendio de medidas de referencia. En la red se encuentran datos aislados pero hoy en día es posible compartir la experiencia que hemos tenido muchos profesionales, con el novato o el no tan novato, de modo que en definitiva el más beneficiado sea el paciente.

En la medida en que se cuente con tiempo y disposición para evitar caer en estos errores, la eficiencia en la lectura se hará cada vez mejor.

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HACIA LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA EDUCACIÓN MÉDICA EN COLOMBIA: Esbozo de un proceso de transformación educativa basada en las TIC

Por Zoilo Cuéllar Sáenz, MD.

Treinta años de ejercicio profesional continuo en el ámbito clínico y quirúrgico, de los cuales dos terceras partes involucrado en la formación de nuevas generaciones dispuestas a continuar el arte y la ciencia de la medicina, me han generado cuestionamientos radicales frente al profesional de la salud que necesita Colombia, y probablemente el mundo actual, donde cambios dramáticos en la forma en que se sirve al paciente y a las comunidades en sus diversas necesidades, en términos de salud y bienestar; la disposición de mayores y mejores recursos informáticos; y, particularmente, la nueva manera de comprender la salud como un proceso constantemente adaptativo en función de la vida y la diversidad, exigen una manera diferente de entender y disponer los alcances y las propuestas educativas hacia una verdadera universalización de la formación médica.

La sociedad indiscutiblemente demanda un médico diferente, un médico que no sólo mantenga sus firmes lazos locales, sino que además extienda su campo de acción más allá de las fronteras físicas. Aspectos novedosos frente al establecimiento de relaciones virtuales que promueven un posicionamiento universal de la atención y a la vez la necesidad de una persona que lidere procesos sistematizados dentro del marco de la incertidumbre que representa el continuo salud – enfermedad, vida – muerte, privilegian la necesaria reducción de las distancias y los tiempos en función de los recursos tecnológicos actuales, las redes sociales virtuales, y la robótica entre otros. Parafraseando a Andrés Openheimer, es necesario reinventar a los profesionales de la salud (y disponer de nuevos escenarios para su formación y su ejercicio profesional) para desarrollar la medicina como “una actividad que será más predictiva, preventiva, personalizada, participativa e interdisciplinaria”.

Durante el último año he preguntado a muchos profesionales del área de la salud su opinión sobre una facultad de medicina sin exámenes de admisión. Su titubeo casi uniforme (un 82% para ser más exacto) se ha referido en la mayoría de los casos a estandarizaciones necesarias y esquemas rígidos que sólo tienen su arraigo en un paradigma hoy por hoy anacrónico. Considero que los filtros hasta ahora establecidos para la admisión de candidatos a Médico, a la postre sólo tenían un propósito claro: limitar la cantidad de estudiantes que pudieran ocupar puestos físicos en espacios restringidos. Las aulas físicas no son tan indispensables en la era actual. Las personas con una verdadera vocación no tienen por qué ver destruidos sus sueños al carecer de algunas competencias que de una u otra manera no son más que razones artificiales para filtrar y reducir los grupos de estudiantes a su más mínima expresión.

Pero, por otro lado, todavía más preocupante, el estándar de médico que se deseaba formar a principios del siglo XX (Flexner y Fundación Rockefeller) ha ocupado ahora un segundo lugar. Los requisitos para médicos científicos e investigadores siguen vigentes pero las necesidades actuales son mucho más perentorias y giran en torno a la formación de médicos más humanos y cercanos a sus poblaciones. Aun así, las facultades de medicina todavía están formando predominantemente médicos para la era industrial mientras que la población demanda otro tipo de profesional.

Si el factor determinante era el modo mediante el cual los estudiantes recibían muchos de los conocimientos, hoy con las nuevas tecnologías, los factores geográficos o físicos son secundarios y permiten repensar la educación mediante elementos virtuales para salvar distancias y extender tiempos, dar mayor autonomía y fortalecer dominio de competencias personales e individuales, en función de un propósito común: servir a la salud.

Pero todavía se cree en el “promedianismo”. La invención del hombre promedio (Quetelet) marcó el comienzo de la era del promedio y el momento en el que el promedio se volvió “normal” mientras que el individuo se convirtió en un error y los estereotipos se validaron con el sello de la ciencia. A partir de esos estereotipos se quiso mejorar el promedio tanto como fuera posible, clasificar a la gente dentro de rangos y así juzgar el talento, todo lo cual se convirtió en la base del sistema educativo y en la evaluación de empleados y estudiantes como componente esencial de la industrialización, dejando de lado totalmente el valor de lo individual.

Es así como para Flexner (y el grupo artífice de ello: el Hospital John Hopkins) el estándar significaba que todos los médicos tenían la responsabilidad de generar nueva información y crear progreso en la ciencia médica, estándar que obtuvo directamente de la medicina alemana de la época.

Creo que, con los recursos informáticos actuales, cada individuo se puede potenciar a sí mismo y desarrollar sus competencias al ritmo personal trazando las rutas que le permitan ejercer una profesión más cercana a las necesidades actuales. La salud, entendida como la capacidad para adaptarse y auto-manejar los desafíos físicos, mentales y sociales (Jadat), exige que los médicos participemos en el empoderamiento de cada individuo para el logro de ese propósito recurriendo a los recursos virtuales y tecnológicos disponibles.

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Por lo anterior, he sentido la necesidad de desarrollar programas que permitan la universalización de la formación y la atención en salud mediante la comprensión y aplicación de estrategias virtuales, y propender por la construcción de sistemas que acompañen este nuevo proceso de cambio hacia una salud más global.

Para solicitar más información consulte http://www.zoilocuellar.com

zcuellars@zoilocuellar.com