LOS ERRORES MÁS FRECUENTES EN LA LECTURA DEL PENTACAM®

Los 5 errores más frecuentes de la lectura Pentacam®

La experiencia acumulada en los últimos 15 años ha permitido establecer a la topometría de Scheimpflug como el gold standard en la detección de ectasias y queratoconos, particularmente como preparación para la cirugía refractiva.

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Sin embargo, dada la cantidad de información y el “sesgo” gráfico que promueven las llamativas imágenes, es muy fácil caer en errores que llevan en el mejor de los casos a frenar un proceso quirúrgico o, en el peor, a conducir equivocadamente el proceso diagnóstico y terapéutico de un paciente. De todos modos un método estandarizado, basado en valores avalados científicamente y con una estructura secuencial, reduce significativamente esos errores.

En este artículo, deseo exponer los que para mi experiencia, han sido los errores más frecuentes en la lectura del Pentacam®.

  1. Calidad del Examen: Las imágenes de Scheimpflug son por su naturaleza ias imágenes fotográficas que cuentan con una corrección per sé, de errores y por lo tanto su interpretación geométrica y topométrica es muy exacta, repetible y confiable. Sin embargo, al tratarse precisamente de una toma fotográfica de múltiples áreas, es muy importante lograr una buena calidad, la cual está preestablecida por el propio equipo en términos de contar con la suficiente información gráfica, buen centraje y buena estabilidad. Así las cosas, si el recuadro de calidad evidencia alguna anomalía, va a señalar una alerta en amarillo o en rojo. Hacer interpretaciones de resultados con la presencia de alertas en rojo, de entrada van a ser erróneas y por lo tanto hay que desechar esa toma y repetir el examen. Las alertas amarillas son relativas a lo que se desea obtener. Por ejemplo, puede ser que el párpado cubra algún segmento pero que el resto puedan extrapolarse, o que la fijación se haya perdido en algunos pequeños instantes. La interpretación de datos en estas situaciones estará bajo el criterio del examinador.
  2. Antecedentes del paciente: Aunque es relativamente fácil descubrir casos en los que el paciente fue sometido a una cirugía de córnea, incluso para el propio equipo, cuando la cirugía refractiva fue realizada para la corrección de hipermetropía, sus imágenes pueden simular un queratocono y por lo tanto se debe aclarar esta información antes de realizar una interpretación inadecuada. Casos como trasplantes de córnea, implantación de anillos u otro tipo de información, serán indispensables previo a la realización del examen y a su interpretación.
  3. Mapas equivocados: Con alguna frecuencia se ha encontrado una interpretación equivocada de los resultados por causa de leer el mapa inapropiado. Lo más frecuente es obtener un mapa de Holladay, que es indispensable para un cálculo de lentes intraoculares, pero leerlo para detectar ectasia. Este grupo de mapas está diseñado para “esconder” las ectasias y valorar las elevaciones y las curvaturas de un modo más homogéneo, razón de más para entender que su lectura podría ser fuente de un falso negativo para ectasias. La mala configuración de las escalas y el acostumbramiento a visualizar colores y no cifras, puede también llevar al examinador a confundirse. La configuración de escalas más recomendada es la Belín Intuitiva, la cual permite una mejor visualización de alteraciones y una disminución en los sesgos pero, además es muy importante que el analizador se acostumbre a las medidas y no sólo a los colores.
  4. Pacientes hipermétropes: Con mucha frecuencia el paciente hipermétrope denota al examen de Pentacam la presencia de elevaciones posteriores sospechosas que, al ser evaluadas en la hoja de Belín/Ambrosio parecieran corresponderse con una ectasia. Sin embargo es muy importante marcar la casilla “hipermétrope” para comparar peras con peras y naranjas con naranjas ya que la base de datos se puede ver alterada en el caso de los hipermétropes. Así mismo, ellos cuentan con córneas un poco más pequeñas y esto puede llevar a que se mal interprete la progresión del perfil de espesores. Es importante analizarlo a la luz de otros elementos clínicos como la edad, la progresión del defecto, la presencia o no de signos corneales, etcétera.
  5. ¿Alertas Amarillas? o Rojas. Es muy frecuente dictaminar como alterado el examen al evidenciar alguna de esas alertas. Tratándose de un examen que se respalda en bases de datos y patrones de normalidad basada en desviaciones estándar, varias medidas aparecen en determinadas situaciones resaltadas en rojo o amarillo. Dependiendo del tipo de medida y del análisis global del estudio, es muy importante darle el significado adecuado a las medidas en tanto que no necesariamente una alerta determinada represente necesariamente una alteración. De lo anterior se desprende que el profesional que lea los resultados debe estar familiarizado con los criterios mayores y menores y sus rangos de normalidad, para obtener una interpretación adecuada y coherente.
Caso demostrativo de Ectasia post-LASIK (biblioteca personal)

Si bien hay apropiada literatura en referencia a esta habilidad clínica (lectura de topometrías basadas en Scheimpflug) es poco lo que se ha desarrollado en términos de métodos de análisis y en compendio de medidas de referencia. En la red se encuentran datos aislados pero hoy en día es posible compartir la experiencia que hemos tenido muchos profesionales, con el novato o el no tan novato, de modo que en definitiva el más beneficiado sea el paciente.

En la medida en que se cuente con tiempo y disposición para evitar caer en estos errores, la eficiencia en la lectura se hará cada vez mejor.

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El “ojo seco”: Un verdadero dolor de cabeza

En pleno siglo XXI, donde los dispositivos de pantalla “brillan” por su permanente colaboración con el trabajo y el ocio de casi todas las personas, los síntomas de cansancio visual, ardor, variación en la visión y otras percepciones similares, se han hecho predominantes en el diario vivir. Y no es para menos: según el DEWS 2017, 1 de cada 4 ó 5 personas tiene las manifestaciones que caracterizan a la enfermedad hoy mal llamada “Ojo Seco”. El DEWS 2017 define esta enfermedad como:

“Una enfermedad multifactorial de la superficie ocular caracterizada por una pérdida de homeostasis de la película lagrimal y acompañada por síntomas oculares, en los cuales la inestabilidad y la hiperosmolaridad de la película lagrimal, la inflamación y el daño de la superficie ocular, y las anomalías sensoriales  juegan un papel etiológico”

De lo anterior se deduce que, si no existen condiciones previas de daño en la superficie ocular (como quemaduras, infecciones, etc.) o anomalías de la sensibilidad de la superficie ocular, y, aún en presencia de ellas, el factor más importante es la inflamación de la superficie del ojo. En otras palabras, “Ojo Seco” se refiere sólo al nombre que se le puso hace muchos años pero que en realidad su diagnóstico y tratamiento se enfoca hoy en el control de dicha inflamación y por eso, el uso de los lubricantes oculares, cuyo desarrollo ha sido vertiginoso en los últimos años, adolecen de mayores efectos pues no están impactando en la base de la enfermedad sino solamente en uno de sus síntomas que es la sensación de resequedad.

Es muy común en mi consulta escuchar pacientes que se quejan de tener ojo seco y que han consultado a diversos especialistas, cada uno de los cuales les ha formulado versiones diferentes de lubricantes y a pesar de ello (con razones obvias pues nunca les han formulado anti inflamatorios) siguen empeorando.

El problema se acentúa al comprender que la enfermedad conlleva una reducción en la productividad escolar o laboral del paciente y a reducir su calidad de vida de manera importante con consecuencias económicas y sociales notables. El costo en términos de pérdida de productividad anual por paciente con Ojo Seco, se estima en unos USD 6.000 en Japón y USD 11.300 en términos de costo social en Estados Unidos, según los análisis expuestos en la revisión epidemiológica del DEWS II (2017).

El manejo y el tratamiento de esta enfermedad se orienta principalmente al mejoramiento y utilización de los algoritmos clínicos disponibles, los cuales son bastante eficientes ya que se fundamentan en una simple recopilación de datos sintomáticos (OSDI) y que no requieren de grandes esfuerzos paraclínicos o examenes diagnósticos elaborados. Del mismo modo, en la base del tratamiento debe establecerse una adecuada alimentación y suplementación, principlamente rica en Omega 3 y baja en Omega 6, la identificación y control de los factores de riesgo asociados, y el establecimiento de medidas de aseo palpebral, antes de  depender de lubricantes oculares y otros medicamentos. Un Oftalmólogo o un Optómetra adecuadamente actualizados, estarán en condiciones de acompañar el tratamiento ya que al tratarse de una enfermedad de larga duración,  la persistencia durante meses e incluso años, devolverá al paciente su confort ocular en prácticamente todas las actividades cotidianas.